酒精性肝病的认识和诊断

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酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）可分为酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver， AFL）、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC）三个临床类型，但三者严格上的区别仅可能是形态学的，无论AFL还是ALC发展过程中，均可由于酗酒、不适当的药物应用、感染或其他因素而进展或合并AH。当发生ALC时，临床表现与各种原因导致的肝硬化相似，如门脉高压、低蛋白血症、腹水，以及发生各种相似的并发症（出血、感染、脑病等）。ALD的进展呈缓慢持续性，出现乏力、食欲减退、出血倾向，以及酶学和/或胆红素升高、凝血障碍等合并AH阶段，有时很难鉴别。笔者在临床诊疗过程中发现多发或巨大蜘蛛痣（尤其是发生于前臂远端）对病因的判定具有重要的鉴别价值。另外马德隆综合征（Madelung syndrome）虽然“罕见”，但几乎仅见于ALD患者。

病例简介

病例1

患者，男，48岁，工人。一个月来乏力、食欲减退，呈进行性加重。近一周出现右上腹及右季肋区疼痛、低热、腹胀，尤以进食后加重，恶心、无呕吐。尿量减少，每日800～1 000 ml。大便次数增多，每日3～4次，呈糊状、无脓血。

查体：BP 130/85 mm Hg，T 37.5 ℃，R 22次/min。神志清醒，营养中等，巩膜轻度黄染，前胸见多发蜘蛛痣，胸骨下端蜘蛛痣达10 cm以上（见图1），心率90次/min，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。腹部膨隆，上腹部可见静脉显露，肝脏肋下3 cm，Ⅱ度硬；脾脏肋下2 cm，Ⅱ度硬，移动性浊音阳性，双上肢多发冥钱状蜘蛛痣（见图2），双下肢轻度浮肿，胫前有色素沉着。既往无肝炎病史，无用药史，无高血压和心脏疾病。每日饮50度白酒3两左右，持续20年以上，近5年每日又增加啤酒2瓶。

辅助检查：（1）一般常规：红细胞 5.5×1012/L，血红蛋白 130 g/L，血小板 31×109/L，白细胞 3.1×109/L，S 0.6，L 0.4，粪便为黄色糊便，隐血阳性；（2）生化检测：凝血酶原时间（PT）18.8 s（对照 14 s），HBsAg（+），总胆红素（TBIL） 68.3 μmol/L，直接胆红素 41.4 μmol/L，总蛋白 46.6 g/L，白蛋白 23.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 84 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 188 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）391 IU/L，碱性磷酸酶 247 IU/L，血清离子均正常，尿素氮 10.4 mmol/L，血清肌酐 158 μmol/L，甲胎蛋白 19 μg/L；（3）腹水常规：腹水外观清亮，李凡他试验（－），比重1.023，白细胞 16×106/L，蛋白13 g/L；（4）肝炎病毒标志物均阴性；（5）CT示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水。

经过戒酒、营养支持、抗炎保肝、补充白蛋白和利尿治疗4周后，症状明显恢复，食欲增加，腹水明显减少而出院，门诊随访。

病例 2

患者，男，55岁，农民，既往曾有大量饮酒史，每天饮用农村自制“小烧酒”（大约60度）500 ml左右，持续近30年。一年来发现双侧逐渐增大、双侧上臂脂肪增生下垂，颈后脂肪垫增厚增大（见图3）。

辅助检查：血常规未见异常变化，总蛋白 68.2 g/L，丙氨酸氨基转移酶 68.0 IU /L，总胆红素 15 μmol/L，尿素氮 7.8 mmol/L，尿酸 456μmol/L，血糖 5.44 mmol/L，总胆固醇 6.88 mmol/L，甘油三脂 3.35 mmol/L。CT平扫示颅脑及胸腹部未见明显异常，肝脏呈脂肪肝改变。

病例讨论

ALD的诊断

ALD是由于长期过量饮酒导致的肝脏疾病。初期表现为脂肪肝，进而发展成AH、肝纤维化和ALC；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭，此时称为重症酒精性肝炎。

解析病例1

患者有20年以上的饮酒史，每日折算酒精量为60 g，符合ALD诊断标准的①；乏力、食欲减退、右上腹及右季肋区疼痛等症状，蜘蛛痣等体征基本符合诊断标准的②；肝功指标明显改变，治疗4周后病情明显改善等符合诊断标准的③；CT示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水等达到肝硬化的改变符合诊断标准④。ALD的诊断基本确立，但要进一步确立ALD的分期。

患者出现低热，腹胀尤以进食后加重，尿量减少，腹部可见静脉显露，肝脾肿大且较硬，腹水征阳性且为漏出液，白细胞和PLT降低，ALB下降等说明患者已经发生肝硬化。同时还存在肝酶的升高，并且AST／ALT = 2.2，PT和TBIL均升高，符合AH的诊断，按照Maddrey 辨别函数（DF = 4.6×PT差值＋TBIL/17.1），该患的DF（22.08＋3.99）为26.07，说明患者达到中度AH。

同时还要重视患者粪便隐血阳性的结果，提示患者存在消化道出血，可能是门脉高压性胃病，也可能是应激性溃疡（目前统称为急性出血性糜烂性胃炎）。

通过以上分析，该患者目前完整的诊断应该为：（1）ALC肝功能失代偿期合并AH；（2）消化道出血（急性出血性糜烂性胃炎可能性大）。

解析病例2

根据ALD的诊断标准，患者有长期大量饮酒史，肝功酶学轻度改变，余无特异性，诊断ALD证据不充分。但患者出现的双侧逐渐增大、双侧上臂脂肪增生下垂，颈后脂肪垫增厚增大等马德隆综合征（Madelung syndrome）的特殊体征对ALD的诊断具有重要的意义。

马德隆综合征是一种罕见病，多以大量无包膜脂肪团块对称性聚积在颈项部皮下组织内为主要特征。目前公认的致病因素是过量饮酒，长期过量饮酒可使体内乙醇蓄积，造成肝细胞和脂肪细胞的线粒体损伤，包括线粒体DNA点突变和缺失，使脂质分解减弱、合成增强。国内报道的病例仅见于ALD患者。

就像蜘蛛痣常见于上腔静脉引流区一样（见图1），马德隆综合征也仅见于这一区域，并且更集中于以颈部为中心向双上肢、前胸、后背对称性蔓延。蜘蛛痣若出现于上肢前臂远端（见图2），特别是出现于虎口部位，对ALD的诊断具有特征性。相应的，患者若有马德隆综合征的表现，一定要追问饮酒史，因为它可能也是ALD的特征性表现。

总 结

饮酒是慢性肝脏疾病最常见的病因，全球约有20亿饮酒者，其中超过七万为确诊的酒精滥用者。随着国民生活习惯的改变、社会交往的增加，饮酒相关的脏器损伤，尤其是肝脏的损伤，酒精已经成为重要的原因之一。2008年我们对东北地区178例失代偿期肝硬化患者的病因统计显示，单纯乙型肝炎病毒感染者占34.3%，单纯ALC者占21.9%，酒精与肝炎病毒共同损伤所致者占15.2%（其中12.9%为合并乙型病毒性肝炎），酒精已经给国民的身体健康和生存质量带来了严重影响。

本次提出的病例和引出的相关问题，旨在提高基层医生对酒精危害的认识，早期发现酒精相关的脏器损伤，在指南的指导下对ALD进行规范的诊断和治疗。