子宫动脉栓塞治疗胎盘植入引起产后出血1例分析

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作者单位：225411 江苏省泰兴市第二人民医院

通讯作者：闾红茹

【关键词】 子宫动脉栓塞； 胎盘植入； 产后出血； 血hCG

1 病例介绍

患者，女，29岁，因停经26周引产，胎盘未娩出2 h于2009年10月2日入院。该患者平时月经规则，LMP：2009年4月2日，孕期经过尚顺利。引产原因不明，外院予“雷佛奴尔羊膜腔注射”引产，胎儿娩出后2 h胎盘未娩出，持续少量阴道出血，徒手剥离，胎盘部分剥离，未剥离部分与子宫壁很牢靠，故考虑“胎盘植入”，转入江苏省人民医院（本人当时在该院进修）。该妇既往体健，0-0-2-0，人院时查体：生命体征平稳，其中血压100／68 mm Hg，神志清楚，心肺听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未及，神经系统无异常；妇检：外阴见较多血污。阴道畅，见大块血块堵于宫颈口。宫颈松，牵拉外露脐带无下降趋势。宫底耻上三指。入院即完善相关检查，备血。在输血的同时急查B超，示胎盘实质区存在多个无回声腔隙，与子宫壁间血流丰富。诊断：中孕引产后，胎盘植入，产后出血。该妇累计出血量估计1000 ml左右，因生命体征平稳，未曾生育过，故联系介入科行双侧子宫动脉栓塞（适量明胶海绵颗粒）。术后加压包扎，穿刺部位为右股动脉，右腿制动8 h，卧床24 h，同时给予抗感染、纠正贫血等治疗。治疗的同时监测及注意以下方面：（1）栓塞剂2～3周吸收，血管复通，适用于生命体征平稳时进行；（2）每日监测体温、脉搏、血压及阴道出血量，预防感染或造影剂、栓塞剂过敏；（3）定期查血hCG，血hCG是胎盘分泌的蛋白类激素，以此了解胎盘绒毛的活力，如其降低，说明胎盘绒毛扎根坏死，可行钳刮术；（4）B超检查，做介入后胎盘缺血、钙化，胎盘与宫壁间有间隙，3周后观察胎盘能否自行脱落，否则宫腔探查。

患者于术后17 d（2009年10月19日），自行于阴道排出100 g左右的胎盘样组织并送病理示：胎盘组织，部分区坏死退化，送检大小9 cm×6 cm×3 cm。复查B超：宫腔见52 mm×31 mm不均质回声，子宫约80+ d大小。血hCG 2.521 U／L，隔日查hCG 2.09 1U／L，2009年10月25日查hCG 1.281 U／L，血CRP

2 讨论

2.1 病因 正常情况下，孕卵植入子宫内膜后，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部分的蜕膜为底蜕膜，在该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，底蜕膜成为一道屏障，防止胎盘绒毛的入侵，如胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，导致绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层，成为一种病理现象。根据绒毛与肌层的粘附，侵入肌层及侵入肌层的全层并穿透浆膜分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘，其中侵入程度最重的穿透性胎盘是妊娠凶险大出血的原因之一［1］。所以多次刮宫、Asherman氏综合征、高产次、瘢痕子宫及子宫发育不良等均可引起胎盘植入。本例患者流产两次，故与该病发生有关。

2.2 治疗 传统治疗胎盘植入引起的产后出血，特别危及产妇生命时，子宫切除为首选。随着科学的不断发展、医疗水平的提高，保守治疗的方法很多（药物5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉等）；亦有手术治疗，如切除植入的子宫壁，修剪植入部位的胎盘组织至子宫壁肌层，然后适当缝合；也可人工剥离胎盘后，剥离面“8”字缝合，或宫腔填塞；另外盆腔血管结扎术等，该类方法虽保留了子宫，但日后能否正常受孕及正常妊娠尚值得争论。

子宫动脉栓塞治疗植入性胎盘安全有效，疗效较显著，方法简单，不良反应小，成功率高，既控制了产后出血，又保全了患者子宫，且对子宫创伤小，既避免了开腹手术带来的创伤，又保全了患者生育能力及子宫内分泌功能，几乎不会引起子宫坏死［2］，是行之有效的治疗方法，故为首选。但其治疗的前提是患者生命体征平稳。

参 考 文 献

［1］ Stones RW，Paterson CM，Saunders NJ.Risk factors for major obstetric haemorrhage.EurJ Obstet Gynaecol Reprod Biol，1993，48：15-18.

［2］ CottierJP，Fignon A，Tranquart F，et al.Uterine necrosis after arterial embolisation for postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol，2002，100：1074-1077.

（收稿日期：2011-03-14）