十二指肠损伤手术治疗的临床探讨

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摘要：目的:探讨和总结十二指肠损伤的诊治经验。方法:分析26例十二指肠损伤患者的临床资料。结果:本组26例中,术前诊断符合仅5例,余21例均经剖腹探查而明确诊断。术中单纯修补术10例;空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术8例,十二指肠憩室化手术4例,胰十二指肠切除术2例,行十二指肠置管造瘘,创周多管充分引流2例。术后主要并发症中肠瘘4例,胰瘘1例,肠腔狭窄1例,感染性休克致多器官衰竭死亡2例,余均治愈。结论:剖腹探查是早期确诊唯一有效的方法。合理术式是降低并发症及病死率的关键。

关键词：十二指肠;损伤;诊治

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0133-02

十二指肠损伤约占腹内脏器伤的3～5％。十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤。上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难，因此术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤的可能，尤其对于下胸部或上腹部钝性伤后，出现剧烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛缓解数小时后又出现右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、。由于肠内溢出液刺激腹膜后神经和伴随精索动脉的交感神经，可伴有痛和的症状。伴低血压、呕吐血性胃内容物，直肠窝触及捻发音时，应怀疑有十二指肠损伤。 回顾性分析2007-2011年3年间诊治的26例十二指肠损伤的临床资料,探讨诊断和选择术式合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组26例患者,男21例,女5例;年龄6~61岁;均予以手术治疗。其中车祸伤18例,高处坠地伤5例,医源性损伤1例,刀刺伤2例。

1.2 诊断及漏诊情况:常用的辅助检查方法有：腹腔穿刺和灌洗：是一种可靠的辅助诊断方法，倘若抽得肠液、胆汁样液体、血液表明有脏器伤，但非十二指肠损伤的特征，腹穿阴性也不能摒除十二指肠损伤。X线检查：腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。本组26例患者中术前诊断5例,剖腹探查后诊断21例,术中2例可疑病例经胃管注入亚甲蓝或胃镜空肠进行检查而明确诊断,1例术中经胆管造影而明确诊断。

1.3 术式选择:本组26例均予以手术治疗,对合并脏器损伤均予以相应的处理。其中单纯十二指肠后壁穿孔(胆道探子损伤)1例,缝合加胆总管T管引流;十二指肠破裂创口直径2 cm 8例,均行十二指肠创口空肠Roux-en-Y吻合术;十二指肠严重挫裂伤伴中度胰腺损伤4例,均行十二指肠憩室化手术;胰十二指肠严重挫裂伤4例,其中行胰十二指肠切除术2例,行十二指肠置管造瘘加创周多管引流2例。

2 结果

本组26例中,21例均经术中剖腹探查而明确诊断,且伤后至手术时间在12 h手术者病死率(20%)低。术中胃管注入美蓝或近端空肠置胃管逆行检查可避免术中漏诊。其中单纯创口修补10例中肠腔狭窄1例;十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术8例，术后肠瘘1例,死亡1例;十二指肠憩室化手术4例,胰肠瘘1例；十二指肠憩室化手术4例，肠瘘1例,十二指肠置管造瘘+胰床多管引流2例，肠瘘1例，死亡1例。

3 讨论

由于十二指肠解剖位置特殊和损伤后临床表现及理化检查无特异性,给临床早期诊断带来困难,稍有不慎,极易延误诊治,本组术前诊断符合率占19.2%。十二指肠损伤分为穿透性、钝性和医源性损伤三种。国外以穿透伤居多，国内主要是钝性损伤。从本组临床治疗及预后看,

合理处理损伤肠管是提高治愈率、减少并发症、降低病死率的关键。保证创口修复无张力和良好的血运是促进创口修复的前提,而肠腔减压和有效引流是促进修复的必要条件。采用何种术式需根据肠管受伤部位、程度、时间和全身情况来决定,必须注意的是:此类患者往往创伤较重,适时选择控制性手术,可避免进一步的创伤,创造条件再予根治,可明显提高治愈率。目前对创口小,缝合无张力,血运佳可直接修补缝合,对于创口较大,无或伴轻度胰腺损伤者予以十二指肠创口空肠Roux-en-Y吻合术已无争议。对合并胰腺损伤多采用十二指肠憩室化手术而目前趋向Cogbill改良憩室化简化术,因为十二指肠合并胰腺损伤者病情较重,不适选择操作复杂的术式。对单纯十二指肠修补者均采用鼻胃管持续胃肠减压,十二指肠空肠Roux-en-Y肠合成十二指肠憩室化手术者均近端空肠造瘘置营养管,并进行置管吻合口处或修补处间断负压引流,并于十二指肠损伤附近放置有效的腹腔或腹膜后间隙引流,同时行胆总管T管引流,同时积极治疗合并伤,有效的抗感染治疗,营养支持,保持各引流管畅通,所有这些都是确保十二指肠损伤与手术的一期愈合的重要条件。

参考文献

[1] 李卓.十二指肠破裂治疗18例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(20):3995-3996

[2] More EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling. Ⅱ: Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum ［J］. Trauma, 1990; 30(11): 1427-1429