胰岛素瘤围手术期的护理
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[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-041-02
胰岛细胞瘤分为功能性与非功能性两大类。功能性胰岛细胞瘤临床有β细胞发生的胰岛素瘤，有α 细胞发生的胰高血糖素瘤；有非β细胞发生的胃泌素瘤。胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的70%～75%，约95%为良性，男女比例约为2∶1，单发肿瘤约占92%，分布于胰头、体、尾，肿瘤直径多在1.0~2.5 cm间。胰岛素瘤临床典型的Whipple 三联征为：①阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状；②发作时血糖低于2.78 mmol/ L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作， 间隔时间数日、数周或数月不等，良性者手术切除可治愈。即使是恶性者，综合治疗预后也比胰腺癌、胃肠道癌要好，一般5 年存活率达50%左右。我国胰岛素瘤治愈率达91.2% (989/1 085) ，病死率仅为2.4%(26/1 085) [1]。吉林大学第一医院普外科自2000年3月～2007年3月间共收治胰岛细胞瘤12例，其中8例为胰岛素瘤，均经手术治疗效果满意，现将围手术期护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组8例患者，男性2例，女性6例，年龄37～65岁，平均年龄47. 1岁。病程2周至20年。8例病例全部具有典型Whipple三联征，表现为反复发作性低血糖症状，如发作性冷汗、心悸、面色苍白、头晕、昏睡、意识障碍等表现，进食糖水后症状缓解。1例因反复头晕、阵发性昏迷行抗癫痫治疗近1年，1例当地医院误诊为精神病间断行相关治疗2年。经测定空腹血糖1.7～2.3 mmol /L，发作时血糖最低值1.0 mmol /L，胰岛素释放指数(I/G)均＞0.3，经彩超、CT或MRI定位而确诊。
1.2 治疗方法
结合术前影像学检查及术中定位后切除（术中超声定位胰岛素瘤的准确性可达91%[2，3]），手术方式：胰颈部肿瘤2例行肿瘤加胰腺部分切除术，4例胰尾部肿瘤行胰体尾+脾切除，2例胰尾部肿瘤行胰尾切除。病例术中均作冰冻切片检查，定性并决定切除范围，其中1例病理回报恶性。分别于切除病灶后15、30、45、60 min各测血糖1次，观察血糖变化，判断切除是否有效，是否存在肿瘤遗漏。
2 结果
术后血糖均明显上升，低血糖症状明显改善，血清胰岛素水平降至正常，术后1周内检测空腹血糖在5.5~13.2 mmol/ L。本组病例中有1例出现反跳性高血糖，术后监测空腹血糖最高达13.2 mmol/L，餐后血糖最高达22.1 mmol/L，适当应用胰岛素治疗后，血糖恢复到正常范围。患者术后8～16 d出院，平均10.5 d，术后6个月随访所有患者血糖均正常，未有低血糖症状发作，疗效良好。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 宣教疾病相关知识及心理护理由于本病为少见病，患者对自己的病情缺乏了解，且多数患者对手术会产生紧张、焦虑、恐惧不安等情绪，术前会达到高峰，如此对治疗及手术很不利。因此医护人员对待患者要和蔼、耐心，并用通俗易懂的语言向患者及家属介绍病情及疾病的相关知识，以及治疗方法和预后情况，向患者解释手术的重要性与必要性，讲解与医生配合的要点，使手术达到最佳效果，介绍同种疾病治愈的病例，解除患者的思想顾虑，为治疗提供必要的心理上的支持。
3.1.2 掌握发病规律掌握低血糖发生的先兆及应对措施，如出现饥饿、多汗、头晕等低血糖的早期表现，应立即卧床休息并立即进食，注意随身携带含糖分的液体食物，以备急用，必要时立即静脉注射葡萄糖液。因低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作， 应注意休息，避免劳累，少食多餐，每天起床后及时进餐，可适当进食一些含糖的零食。
3.1.3 监测血糖及血清胰岛素测定空腹血糖及血清胰岛素水平，尤其在低血糖症状发作时测定更有意义[4]，可作为诊断本病的重要依据。
3.1.4 术前检查完善术前各项常规检查，如心电等，完成术前的定位检查，如彩超、CT、MRI等。
3.1.5 术前准备减少活动量及能量的消耗，术前保证充足的睡眠，睡前可口服安定。应做血糖测定，术前12 h静脉输入5%～10%葡萄糖1 000 ml，维持正常血糖水平。
3.2 术后护理
3.2.1 病情观察术后给予一级护理，密切观察生命体征变化，并做好记录。
3.2.2 严密观察术后血糖变化胰岛细胞瘤切除后，可能由于胰岛功能受抑制出现暂时性高血糖，甚至由于切除过多胰腺组织而出现功能不足导致术后糖尿病发生。本组病例中有1例出现反跳性高血糖，术后空腹血糖最高达13.2 mmol/L，适当应用胰岛素治疗后，血糖恢复到正常范围。如仍有低血糖症状发生则应警惕是否有遗漏病灶，应及时向医生通报。
3.2.3 腹腔引流的观察保持引流管的通畅，观察引流量，引流液的颜色及性质，定期检测引流液及血、尿液淀粉酶，判断有否有胰瘘存在，留取或倾倒引流液时，注意无菌技术，防止逆行感染。注意引流管周围皮肤的护理，可在周围皮肤表面涂以氧化锌软膏， 防止引流液浸渍使皮肤糜烂甚至形成溃疡。正常情况下腹腔引流管于术后5～7 d拔除。本组1例病人术后发生胰瘘(术后1周腹腔引流液>10 ml/d，腹腔引流液淀粉酶浓度>1 500 U/L)，持续40 d，经抑胰酶和抑酸剂，加强全身支持，应用抗生素控制继发感染，加强引流、换药等对症治疗后痊愈。
3.2.4 控制感染术后加用抗生素，预防感染，既要嘱患者注意咳痰，又要注意保护切口预防切口感染、裂开，加强切口护理。
3.2.5 饮食护理早期禁食水，给予静脉营养支持，应注意水电解质平衡，待肠蠕动恢复后拔除胃管，给予进食流质饮食，逐渐过渡到普食，指导选择高蛋白、高营养富含维生素的饮食。
3.3 出院指导
嘱患者随诊，定期复查，测定血糖变化，注意出院带药的用法及作用，如出现头晕、乏力、嗜睡或神志不清等，要及时复诊。出现胰瘘病例教会患者家属引流管护理，并定期回院换药，及时向医生汇报引流量及引流物性状变化，直至胰瘘治愈引流管拔除。
[参考文献]
[1]徐少明，龚渭华，田华，等.胰岛细胞肿瘤35例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2006，26 (3):197-199.
[2]Boukhman MP，Karam JM，Shaver J.Localization of insulinomas[J].Arch Surg，1999，134(8):818-822.
[3]马冲，李咏梅，舒振波，等.胰岛细胞瘤的定位诊断[J].中国实验诊断学，2001，5(5):260-261.
[4]林敏，邵小宁.胰岛细胞瘤围手术期的护理[J].皖南医学院学报，1997，16(2):101.
(收稿日期：2007-08-08)