标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响

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[摘要] 目的 探讨标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压和预后的影响。方法 将我院神经外科2010年1月～2012年1月收治的128例重型颅脑损伤患者分成两组， 对照组行常规去骨瓣减压术。观察组行标准大骨瓣减压术，术后第3、5、7天进行腰椎穿刺，监测两组患者的颅内压变化情况、术后的预后及并发症情况。结果 标准大骨瓣组术后第3、5、7天的颅内压分别为（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分别明显低于常规去骨瓣组（P

[关键词] 颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；颅内压；预后

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0016-04

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）是常见的神经外科疾病，病死率达30%～50%[1]。重型颅脑损伤主要死于难以控制的脑水肿、恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤，预后差[2]。保守治疗多难以奏效，开颅减压是救治的关键。及时有效地降低并控制颅内高压是控制病情、保存神经功能、改善患者预后的关键[3]。去骨瓣减压术是国内外治疗重型颅脑损伤的常用方法，其中常规骨瓣减压（骨窗范围6～8 cm）术通常由于骨窗暴露不充分，减压不彻底，术后易残留出血灶再次手术，脑组织膨出、嵌顿导致脑缺血坏死，进一步加重脑水肿[4]。近年来研究发现，标准大骨瓣减压术（standardlarge trauma craniotomy，SLTC）能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，且并发症少，疗效确切[5]。

1 资料与方法

1.1一般资料

全部病例来源于我院神经外科2010年1月-2012年1月确诊的重型颅脑损伤患者，共128例，其中男72例，女56例。 致伤原因：车祸伤84例，坠落伤22例，打击伤14例，其他8例。患者瞳孔单侧散大93例，双侧散大30例，忽大忽小5例。全部病例按治疗方法不同分成两组， 观察组68例，其中男36例，女32例，年龄 19～75岁，对照组60例，其中男36例，女24例，年龄 18～76岁，两组患者的发病年龄、性别、病程等方面比较，均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 手术方法

两组均在气管插管全麻下手术。术前均予脱水、利尿、止血等处理。术后予吸氧、降温、脱水、降颅压、止血、抗炎、补液、营养支持等治疗，同时予神经促醒药物、营养脑细胞药物治疗，保持呼吸道通畅。

1.2.1观察组 行标准大骨瓣减压术，于颧弓上耳屏前1 cm， 耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下。顶骨骨瓣成形应旁开中线2～3 cm剪开硬膜清除硬膜外血肿，在颅骨上钻5～7个孔，采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，骨瓣翻向颞侧，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，上近矢状窦旁。将蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，减压窗约12 cm×16 cm，从颞前部以“T”字形切开硬脑膜。硬膜呈放射状切开，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血，缝合硬脑膜，取人工脑膜膜减张修补硬脑膜，硬膜下放置引流管，逐层缝合头皮。双侧额颞脑挫伤患者，采用大冠状切口，去除骨瓣，矢状窦于切口中份结扎切断，并将大脑镰切开。

1.2.2 对照组 行常规去骨瓣减压术。

1.3 预后疗效判定标准[6]

根据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）判断疗效，①良好（5分）：恢复良好，能恢复工作、学习，CT检查无阳性结果；②中残（4分）：尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT检查基本正常；③重残（3分）：意识清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转；④植物生存（2分）：植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚或恶化；⑤死亡（1分）。

1.4 观察指标

①术后第3、5、7天进行腰椎穿刺，监测两组患者的颅内压变化情况。②两组患者术后的预后情况；③两组患者术后并发症情况。

1.5 统计学处理

两组患者术后颅内压的变化情况不同时点比较进行方差分析，采用F检验，组间两两比较采用t检验，患者术后预后情况及ADL分级等资料分别采用χ2检验及秩和检验，P

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压的变化情况比较

见表2。标准大骨瓣组术后第3、5、7天的颅内压分别为（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分别明显低于常规去骨瓣组术后第3、5、7天的颅内压（P

2.2两组患者术后预后情况比较

见表3。手术结束后86例单侧瞳孔散大者恢复正常，双侧瞳孔散大者缩小11例，术后瞳孔无变化12例。全部患者均获得随访，随访时间为6个月～1年。术后复查CT，了解预后情况。 其中标准大骨瓣组死亡3例，死亡原因：脑疝致中枢性呼吸循环衰竭1例，上消化道出血1例，肺感染1例。常规去骨瓣组死亡10例，死亡原因：脑疝致中枢性呼吸循环衰竭6例，上消化道出血2例，肺感染2例。两组术后预后疗效总有效率分别为83.8%、63.3%，标准大骨瓣组术后预后疗效明显优于常规去骨瓣组（χ2=5.749，P

2.3 两组患者并发症情况比较

见表4。标准大骨瓣组术后并发症发生率 19.1%（13/68），常规去骨瓣组术后并发症发生率36.7%，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=8.239，P

3 讨论

重型颅脑损伤多通过实施外科手术才能有效地降低颅内压，其中常规骨瓣开颅术主要局限于额颞瓣、颞顶瓣或额瓣，属于局部减压，因此减压十分有限[7]。

相比较而言，标准大骨瓣减压术骨窗范围大、位置低，其从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴，使外侧裂静脉减压更充分，减压后促进脑疝还纳，使脑脊液引流畅通，有利于防止急性脑膨出[8]；该术式还可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织；通过去除额、颞、顶的颅骨和硬膜的减张缝合达到充分降低颅内压的目的[9]。另外，由于术野暴露充分，可以在直视下对出血来源进行止血，且可更彻底地清除坏死脑组织及冲洗硬脑膜下腔，能有效地缓解颅内高压。

本研究表2结果证实，对观察组术后第3天、术后第5天、术后第7天的颅内压进行监测结果分别为（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分别低于常规去骨瓣减压术对应时刻的颅内压，且标准大骨瓣减压术组术后颅内压较术前显著降低，且降低幅度较常规骨瓣开颅术组大（P

王金标等[10]回顾性分析150例GCS评分3～8分重型颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣减压术治疗的疗效，结果按GOS分级评估疗效：恢复良好49例（32.7%），中残20例（13.3%），重残32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），进一步证实准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法，具有降低颅内压、降低病死率、改善预后的作用，但其创伤大，并发症多，临床应合理应用。王韧等[11]将128例颅脑损伤患者随机均分为标准大骨瓣减压术组和常规骨瓣开颅术组，术后随访1个月结果显示，标准大骨瓣减压术组的预后良好率（48.44%）明显高于常规骨瓣开颅术组（21.88%），进一步证明标准大骨瓣减压术治疗颅脑损伤更具优势。本研究对两种不同术式的预后疗效进行比较，结果显示，标准大骨瓣组术后预后疗效83.8%，明显优于常规去骨瓣组（P

另外， 标准大骨瓣减压术采用帽状腱膜、颞肌筋膜及人工硬膜进行硬膜腔减张缝合，重建颅腔硬脑膜生理屏障，避免脑组织切口疝的形成，防止了术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连，从而降低外伤性癫痫、脑积水、脑脊液切口漏及颅内感染等并发症的发生率，同时可减少过度脑膨出带来的脑移位[12]。本研究表4也证实了上述观点，标准大骨瓣组术后并发症发生率 19.1%（13/68），明显低于常规去骨瓣组术后并发症的发生率（36.7%）。

但我们的经验认为，行该术式时最好于形成脑疝前或初期实施手术，骨瓣的位置要保证骨窗下缘距颅底的距离尽可能的小，使侧裂区血管充分减压；因此在设计皮瓣时应尽可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使额底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。术中悬吊硬脑膜于骨窗边缘，以防止同侧出现迟发性硬膜外血肿；由于术中减压过快易出现迟发性血肿、术中急性脑膨出等情况，因此，术中减压不宜过快，可先切开颞部硬脑膜，让一部分血液及血性脑脊液涌出，随后紧接着吸除颞叶硬膜下血肿、脑内血肿和挫伤失活的脑组织，待颅内压下降，再向额部扩大硬膜切口，处理额叶内及脑底的血肿以及额叶内挫碎的脑组织。术后预留脑组织肿胀时膨出的足够空间；同时注意保存骨瓣，待3～5个月后行原位回植；保护颞浅动脉；如术中出现急性脑膨出，应高度怀疑异位迟发颅内血肿。

综上，与常规去骨瓣减压术相比，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效确切，可以明显降低颅内压，改善患者的预后且并发症少，值得推广和应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-08-29）