结核性脑膜炎临床诊疗分析
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摘要：目的 研究结核性脑膜炎临床诊疗方案。方法 对我院2008年1月～2013年5月收治的48例结核性脑膜炎患者的临床表现、头颅影像学结果及脑脊液特点进行回顾性总结。结果 34例在治疗满2个月时复查实验室结果正常，胸片及头颅CT均提示病灶明显吸收。44例在2个月内临床症状消失，4例在3个月内临床症状明显改善。38例停药随访1年无1例复发，10例停药随访已6个月，至今无复发。结论 结核性脑膜炎是一种可治性疾病，其预后与结核药治疗的早晚、用药方法是否正确、并发症处理是否及时得当有密切关系。
关键词：结核性脑膜炎；临床；诊断；治疗
结核性脑膜炎（结脑）是常见的中枢神经系统感染性疾病，致残率、死亡率均较高，未能早期诊断和及时治疗是病死率高的主要原因。近年来其发病有上升趋势。我院2008年1月～2013年5月共收治结核性脑膜炎24例，现诊断与治疗情况总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共48例结核性脑膜炎患者。其中男18例，女30例；年龄14～65岁，平均33.7岁；病程22d～19个月，平均45d。
1.2诊断标准 符合《现代结核病学》提出的诊断标准，再加上脑脊液中发现结核菌或伴有脑外结核病为可确诊患者；无热型症状或脑脊液化验不典型，并伴有脑外结核病为可疑患者。
1.3临床表现 48例患者均不同程度的发热，其中低热8例，中度热18例，高热14例，超高热8例；头痛30例，呕吐46例，咳嗽、咯痰6例，尿失禁4例，癫痫发作2例，意识障碍16例，尿潴留2例，脑神经损害4例，其中动眼神经损害4例，视神经损害2例，颈强直46例，凯尔尼格征阳性34例，布鲁津斯基征阳性24例。
1.4实验室检查 48例患者均做过腰穿检查。第1次脑脊液有36例符合结核性脑膜炎诊断，12例可疑；第2次复查有8例符合；有4例第3次复查才符合诊断。尿常规检查：红细胞（++）和白细胞（5～9个/HP）2例（各2次）。48例脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）检查，有40例患者高于14u/L，6例患者9～14 u/L，2例患者
1.5脑CT或磁共振检查 利用CT强化扫描和MRI冠状，矢状，横断面3种平面扫描特点，可对结核性脑膜炎的一些病例，病期，部位和范围作出较准确的判断，对不典型结脑病例的脑底病变显示更清，从而结脑诊治提供了有效帮助。本组48例作了脑CT检查，有34例，占70.8%有阳性反应。
1.6方法 抗结核药物使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素，均使用4种药物联合治疗，入院后第1～4 w给予静脉滴注异烟肼注射液和利福霉素注射液；全部患者在抗结核治疗的同时均给于强的松治疗，剂量：儿童为1～2 mg/Kg/d，成人为60 mg/d，疗程6～8 w；对疗效欠佳有适应症者行鞘内给药，剂量为异烟肼50 mg+地塞米松2 mg鞘内注射，2次/w，直到脑脊液接近正常为止。
1.7疗效判断 痊愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后1年无复发。好转：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化者。
2结果
44例在2个月内临床症状消失，4例在3个月内临床症状明显改善。34例在治疗满2个月时复查实验室结果正常，胸片及头颅CT均提示病灶明显吸收。38例停药随访1年无1例复发，10例停药随访已6个月，至今无复发。
3讨论
结核性脑膜炎的临床表现没有特异性，与其它脑膜炎相似，对患者进行全面的检查，胸部X线检查可发现肺结核，特别是痰检阳性结果，都有明显的提示作用。对患者进行适当或多次腰椎穿刺和脑脊液化验，脑压升高，蛋白升高，糖和氯化物降低，白细胞数轻度升高，特别是ADA（腺苷脱氨酶）的升高，这些可对诊断提供重要的参考价值。常规头颅CT扫描对脑积水的诊断、治疗及判断预后有帮助。
本文早期患者可完全治愈，无后遗症，以后发病时间越长后遗症越高，发病的时间长短与疾病治疗的予后有着密切关系。结核性脑膜炎脑脊液的变化出现较早，是诊断的主要依据之一。
鞘内注射对重症是有效的方法。鞘内注射适应症：①结核性脑膜炎复发者，应积极做鞘内注射给予治疗；②全身结核中毒症状严重，体温>39℃，经治疗无明显下降者，影像学有脑积水征象者；③鞘内注射后病情逐渐好转，因停用鞘内注射过早病情又恶化者；④颅内压增高明显，30 mmHg以上者或经化疗脑压居高不降者；⑤重症结核性脑膜炎，意识不清，昏迷，嗜睡者；⑥出现严重合并症，如肢体瘫痪、脑梗塞等，都作为鞘内注射适应症。
抗结核药物治疗原则和肺结核一样同样要求早期、联合、适量、规律、全程，特别强调尽早治疗和治疗的彻底性。在强有力的抗结核药物的保障下，尽早足量的应用激素是挽救患者，减少并发症，减少病死率的关键。
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