祝光礼治疗心房颤动经验探析

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关键词 心房颤动 辨证论治 祝光礼 临床经验

吾师祝光礼主任医师,从事中西医结合心脑血管疾病临床工作几十年,积累了丰富的经验。兹就祝师治疗心房颤动(简称房颤)的经验,介绍如下。

1 病因病机

祝师认为,房颤属中医“心悸”范畴,患者自觉心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主,脉象参伍不调等,临床一般多呈阵发性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常与失眠同时并见。多系高血压病、冠心病、风湿性心脏病等所致,部分无病因可寻,为特发性房颤。“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉。”五脏之病变累及心,或邪气犯心,均可导致心房颤动,其病位在心,涉及五脏。本脏自病者,或责之于实,求诸于痰结、瘀阻、水气凌心诸因;或归于虚,缘由气血阴阳之不足。它病累及所致者,从肝、脾、肺、肾中探求。

2 辨证分型

2.1 气阴两虚型:祝师观察到无明显器质性心脏病之心房颤动,表现为心悸不宁,时作时止,心烦不寐,头晕目眩,神疲乏力。舌红中裂、边有齿痕、苔薄,脉细。选用自制麦芪口服液,由黄芪300g,麦冬、党参、石斛各200g,五味子100g,太子参120g,煎制成1000ml的溶液,每次20ml,每天2～3次;或用天王补心丹加减:太子参、炙黄芪、枸杞子、杭白芍、当归各15g,夜交藤、天冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁各12g,五味子9g,远志、桔梗各5g等。兼阳浮于上,加生龙骨、生牡蛎、灵磁石(先煎)、淮小麦、辰茯苓、辰灯芯,增加酸枣仁剂量;兼脾虚不运,加茯苓、白术;若心火太旺,加黄连以直折之;若有汗出,可重用淮小麦,加用豆衣、糯稻根,改生龙骨、生牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎;伴胃热肠寒者,先予半夏泻心汤加减调理肠胃,嗣后再用天王补心丹加减治疗。祝师在上述方药中喜加入佛手片、绿梅花、炒枳壳、佩兰叶、砂仁等芳香醒脾药,以促进药物的吸收。笔者采用上述方药治疗多例房颤患者,均可有效减少房颤发作频率及发作持续时间,病情稳定后,仅用小剂量西药维持用药。

2.2 气虚血瘀型:冠心病心房颤动(阵发性、持续性房颤均有)多表现为心悸怔忡,短气喘息,胸闷不舒,心痛时作,或形寒肢冷。舌质黯或有瘀斑,脉虚或结代。祝师常用自拟黄芪五参汤加减:黄芪、党参、丹参、太子参、苦参、甘松各20g,炙甘草10g,生山楂15g。方中黄芪、党参、太子参共同补气,为君药;丹参、生山楂活血祛瘀、养血安神,为臣药;甘松理气,苦参清心火,还可佐制黄芪的温燥之性,为佐药;炙甘草既能和中益气又能调和诸药,为使药。全方共奏益气养心、通阳行血之功。本方原为治疗冠心病急性冠脉综合征和慢性心肌缺血合并心律失常而设,现推广用于治疗冠心病心房颤动的患者,常能有效缓解胸闷、胸痛、气短乏力、心悸心慌等症状,改善心肌血供,转复房颤或可有效控制房颤心室率,协助预防血栓形成。

2.3 胆郁痰扰型:如脑梗死、心肌梗死、血运重建术后等合并心房颤动(持续性房颤多见)者,临床表现为心悸胸闷,虚烦不宁,呃逆呕吐。舌淡红、苔白腻,脉弦滑。选用温胆汤加减:姜半夏、竹茹各12g,陈皮、炒枳壳各6g,茯苓15g等。痰多加天竺黄、石菖蒲,湿重加佩兰叶、炒苍术,热盛加焦山栀,安神用酸枣仁、远志、夜交藤,和胃安眠用北秫米,健脾用生薏苡仁等。

中医认为,胆内寄相火,其少阳生发之气,有帮助脾胃腐熟水谷的功能。胆为奇恒之腑,清净之腑,因此胆的特点是既不宜热,也不宜寒,只有保持寒温适宜,少阳之气才能正常的升发,才能帮助脾胃健运,所以温胆汤取效的关键就是使胆的本身功能恢复到正常,少阳之气得舒,痰浊自祛。早在《备急千金要方》中就有记载,温胆汤治疗“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也”。本病的实质是胆虚,少阳之气就虚、就寒,胆气就不得升。且胆郁必然涉及于肝,致魂不安舍;胆郁影响于胃,则“胃不和则卧不安”,所以虚烦不得眠。温胆汤中,二陈汤健脾化痰;竹茹能除虚烦,止呕逆,祛痰和胃,故而能治虚烦不得眠;枳实下气、破坚积、宽中,与竹茹相合,则除痰之力倍增,痰除之后,胆气则升。原方中生姜用至四两,临床实际应用时,其用量大小由胃寒程度来决定,但它能止呕,所以必用。如遇痰湿阻遏,夜眠不安,还可与半夏秫米汤合用。卫气行于阳则寤,行于阴则寐,厥逆之气入侵脏腑,迫使卫气行于阳分,不得行于阴分,则阳盛于外,阴虚于内,而不得眠。故选用半夏秫米汤调和阴阳。因半夏味辛,直驱少阴厥逆之气,使其上通于阳明;秫米甘寒,能泻阳补阴,两药合用,使阴阳和调,故能治不眠之证。

2.4 阳虚水饮凌心型:各种心血管疾病发展到后期均表现为心脏扩大、心功能不全,多数病人合并有心房颤动,且以永久性房颤为主。证见心悸倦怠,少气懒言,大便溏薄,腹胀纳呆,腰痛阴冷,畏寒肢凉,小便不利。舌质淡、苔白腻,脉沉细迟或结代。方用自制参附强心合剂:红参3g,附子5g,葶苈子10g,玉竹15g。水煎服,每天2次。此型心房颤动多属五脏俱病,阴阳失调,气血阻滞,以阳气虚衰为本,治以益气温阳为主,佐以利水活血。参附强心合剂中,红参性温味甘,补中益气,附子大辛大热,补火助阳,温命门之火,两者共为君药;葶苈子平喘利水,使肺气清肃,水道通畅,为臣药;玉竹滋养心阴,又能牵制附子助阳太过,为佐药。全方共奏益气温阳利水之功。如遇缓慢性心房颤动,则加用大剂量黄芪、党参、太子参补气,桂枝温通心阳以化气。笔者经临床观察发现,大多数充血性心力衰竭合并心房颤动患者服用参附强心合剂1周,临床症状得到改善,2周左右病情趋于稳定,其临床症状改善的有效率与心功能改善、心室率控制的有效率一致。

现代社会竞争激烈,人们的心理压力较大,若长期受不良情绪刺激、劳倦失宜、睡眠不足等,皆会耗气伤阴,使相火妄动,导致失眠、郁证等的发生,从而引发心房颤动。祝师对此类房颤,每多应用益气养阴安神之法,结合健脾化痰、益气活血、温阳化气等法,常获良效。

以上证型的部分患者可无自觉症状,来医院就诊或体检时发现房颤的情况。患者常患有高血压病、高脂血症,且肝功能、心电图以及X线摄片、B超等检查结果异常。祝师对此类患者的治疗,强调整体调摄,结合舌脉及西医检查结果,综合考虑,找出主要病因病机,遂立法处方,经治疗后常可明显改善房颤。

3 病案举例

洪某某,男,52岁。2008年10月25日初诊。患者于2007年10月体检时发现“房颤”,无明显自觉症状,既往有甘油三酯、尿酸升高史,目前血压125/85mmHg,无冠心病、甲亢病史,当时查动态心电图提示持续房颤,平均心率109次/分;超声心动图提示双房增大,肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣反流,左心室舒张顺应性减低;查甲状腺功能正常,双肾超声检查无殊。曾于多家医院就诊,先后用盐酸阿罗洛尔片、酒石酸美托洛尔片、地高辛片控制心室率,同时给予阿司匹林肠溶片或华法林钠片治疗,但一直未转复为窦性心律。今查超声心动图提示左房内径44mm;血生化检查:总胆固醇5.78mmol/L。停用地高辛片、阿司匹林肠溶片,用酒石酸美托洛尔片25mg,每日2次口服,并继用华法林钠片2.5mg,每日1次,加用普伐他汀钠片20mg,每天临睡前服用。舌红、苔薄白,脉弦细。证属气阴两虚型,治拟益气养阴安神,天王补心丹加减:太子参、炙黄芪、枸杞子、杭白芍、钩藤、当归、生地各15g,天冬、酸枣仁、麦冬、柏子仁各12g,五味子9g,淮小麦30g。每日1剂,水煎,早晚分服。服用7剂后,患者舌脉较前好转,效不更方,加用丹参、郁金疏肝理气。后以补气为主,随证加减,连续治疗2个半月后,复查心电图提示为窦性心律,此后续服上药加减数月,多次复查心电图均为窦性心律。

4 体会

祝师采用中西医结合的方法治疗房颤,自拟麦芪口服液、黄芪五参汤、参附强心合剂等,并结合辨证论治,同时充分考虑到中药对心率、心律及凝血功能的影响,既可收到改善患者症状的作用,还可以减少西药的不良反应,故常获得满意疗效。

收稿日期 2009-09-28