凝心聚力 破解医改难题

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医药卫生体制改革实施3年来，全区卫生系统认真贯彻落实中央和自治区党委、政府的决策部署，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极推进医改重点任务的落实，基本医疗卫生制度建设取得重大进展，基本医疗卫生服务的可及性、公平性显著提高，药品供应和监督保障体系进一步完善，人民群众健康保障水平显著提升。随着医药卫生体制改革步入深水区，诸多深层次的体制、机制性矛盾将逐步显现，加之内外环境不断呈现新的特点，使改革面临着严峻复杂的形势。逆水行舟，不进则退。只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大的进展。国家已非常明确地提出，“十二五”期间，要在一些医改深层次领域寻求突破。我区分析改革发展所面临的复杂形势，结合内蒙古自治区实际，在“十二五”时期卫生发展规划中明确提出了“123456”的发展思路。即：建设1个综合管理平台；打通急诊急救、信息传输2个通道；建立全科医师、住院医师、公共卫生3类规范化培训基地；推进新农合盟市级统筹、牧区流动卫生工作站、家庭健康小药箱、县乡村一体化管理4项农牧区重点工作；实施医疗机构全成本核算、疾病谱数据库、医院能力数据库、卫生人才数据库和卫生信息平台数据库5个信息化基础工程；强化公共卫生服务、基层医药卫生服务、区域医疗救治、卫生人才科技创新、蒙中医药、医药卫生信息化6大体系建设。从今年起，自治区将进一步研究制定符合地区实际的改革路径和办法，主动出击，大胆创新，找准切入点和着力点，通过改革破解阻碍卫生事业发展的难题。

一、以革除“以药补医”为突破，健全政府卫生投入新机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，革除“以药补医”机制。“以药补医”机制的形成既有历史原因，也有医疗服务价格定价过低、药品流通体制不健全等方面的原因。全面革除“以药补医”机制涉及重大利益调整，是非常艰巨的任务。取消药品加成后，要采取以下措施弥补公立医院政策亏损。一要建立以政府投入为主的合理补偿机制。政府增加投入，让医院回归公益性是必然选择。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院因此减少的合理收入或形成的亏损要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。二要充分发挥医保补偿作用。取消以药补医，如果完全依靠财政补偿，政府“背不动”也“兜不起”。因此，应发挥医保补偿作用，建立多渠道的补偿机制。三要控制医疗机构服务成本。除政府财政投入外，公立医疗机构也要采取有效措施，强化内部管理，杜绝药品滥用，杜绝没必要的检查，走以医德立医、以技养医的发展之路。做好这些工作的前提和基础是实行全成本核算，完善基础数据库建设，形成价格和补偿动态调整的工作机制。取消“以药补医”，涉及公立医院功能定位、成本核算、收入结构调整等问题。现在的一些医院，无论是规模还是服务能力，都远远超出本身功能定位的需要，属于超前发展。因此，要研究政府是否有责任补助其政策性亏损，怎样补助这些亏损。要积极开展医疗机构全成本核算，配合有关部门，落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、蒙中医药服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。

二、以支付方式改革为抓手，完善医疗保障新机制。推进总额付费，按病种、按单元、按人头付费是支付方式改革的大趋势，也是公立医院改革的重点内容。这项改革有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗，控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变；有利于强化医疗机构“预防为主”的理念，促进分级诊疗模式的形成和基层医疗卫生机构服务模式的转变。推行支付方式改革要与服务价格调整、临床路径管理等改革举措协同推进。“十二五”期间，内蒙古将以医疗服务成本核算为依据，结合物价指数增长，适时调整公立医疗机构收费项目和标准，适当提高医疗技术服务价格。推行支付方式改革还要与实行临床路径管理相结合，把每个医生的诊疗过程规范化与标准化，不断规范医疗服务行为。今年，卫生厅将制定下发部分病种县医院版临床路径，进一步完善常见病种、重大疾病的技术规范和诊疗指南，在三级医院和有条件的二级医院全面推进。推行支付方式改革要合理确定不同层级医疗机构、不同类型服务的支付方式和标准。充分发挥卫生部门既管新农合又管服务提供的优势，充分考虑现阶段低水平、广覆盖的医疗保障特点，针对患者的医疗需求，确定必须提供的服务项目和特定病情下的可选服务项目。要建立有效的激励机制。将支付方式改革纳入绩效考核，与核算分配挂钩，提高医院、科室和医务人员的积极性，使医务人员光明正大、合法地获得应得的收入。要充分利用信息化管理手段，在医院信息化系统上增设监管功能模块和端口，建立实时监管平台，及时发现未按规定路径执行的病例情况、病例变异等信息，及时进行整改，避免出入院信息造假、骗取医保资金等情况。全面加强付费总额控制，建立对统筹区域内新农合医疗费用增长的制约机制，制定新农合基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求。结合付费方式改革，探索对个人负担的控制办法，逐步将医疗机构总费用、次均(病种)医疗费用增长控制、个人负担控制情况以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的评价体系。

三、以体现公益性、调动积极性为目的，建立基层卫生运行新机制。建机制就是要建立起既体现公益性、能够增强服务能力，又有利于提高服务效率的医药卫生体制机制。这既是管全局、管根本、管长远的治本之策，也是改革目标和重点。推进基层卫生综合改革，就是要建立管理、服务、运行新机制。一是要积极推进人事制度改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的“竞争性”用人机制。基层医疗卫生机构的负责人要公开选聘，实行任期目标责任制。所有卫生人员要实行全员聘用，能进能出。要强化对基层医疗机构的分级分类管理，明确其提供服务的范围和功能。还要合理核定人员编制，实行定编定岗不定人，编制不跟人走，只作为聘用人员和核定收支确定补助的依据。二是扎实推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。要以服务数量、质量、效果、居民满意度为标准，对基层医疗卫生机构和人员进行综合量化考核，结果与机构补助和人员收入挂钩。三是要建立长效的政府补偿机制。不断强化政府的责任，按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则，落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式。四是有效落实基本公共卫生服务职能。要在不断调整服务模式上下功夫，在细化工作标准和服务流程上下功夫，在专项经费合理使用和分配上下功夫，在加强协作上下功夫，在严格质量考核和效果评价上下功夫，建立基本公共卫生服务的新机制。