牙痛误诊误治的预防

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牙痛是口腔科就诊患者最常见最主要的症状，其性质各异，类型复杂。若缺乏对牙痛机理的认识，不能对其特点作出正确的分析判断，极易导致误诊误治。

1牙痛的机理和误诊误治的常见原因

1.1牙痛误诊误治的危害误诊误治结果导致患者痛苦加大，治疗延期，甚至患牙得不到治疗而健康牙被破坏，或患牙因延误治疗而或早或晚丧失，给患者造成不必要的痛苦和无法挽回的损失。常见误诊误治情况：①龋齿误诊为急慢性牙髓炎导致牙髓失活。②尖周炎误诊为牙髓炎导致患者牙体修复后疼痛加剧，或局部肿胀，胀肿形成，甚至导致颊间隙、颌下间隙感染。③牙髓坏死坏疽误诊为单纯牙体病导致形成慢性尖周炎，患牙长期疼痛不适。④牙周病引起的牙髓病未采取牙周牙髓联合治疗。⑤邻牙相互误诊误治。⑥牙本质过敏症误诊为牙髓尖周病。⑦上颌窦病变引起的牙痛误诊为牙体牙髓病。⑧三叉神经痛误诊为牙痛。⑨全身系统型疾病如血液中毒，月经牙髓充血，心脏病和特殊环境如航空、潜水引起的牙痛误诊为单纯性牙痛。1.2误诊误治主要原因①治疗前没有拍X线片，面对牙体牙髓牙周及牙根尖周的病变情况又缺乏全面分析的能力和经验导致误诊误治。②基层口腔医师缺乏对牙髓神经分布和引起牙痛机理等基础知识的了解，不能根据牙痛的特征作出正确的判断。③治疗前未对患者的病史和全身情况做周密细致的了解和检查。④盲目听取患者的主诉，不能根据自己的临床经验对患者的主诉进行分析。⑤责任心不强，对口腔疾病的重视不够。⑥未吸取同类疾病误诊误治的经验教训，重复犯错误。

1.3牙髓神经分布的特点和牙痛的机理[1]牙髓内有来自三叉神经的丰富感觉神经，其神经纤维主要是A-&和C纤维两种，均为传导痛觉的纤维。牙髓内感受器对物理、化学、生物的刺激都有敏锐的反应，但缺乏对冷、热、触、压或化学刺激的鉴别能力，都表现为疼痛，这是牙痛极易误诊的主要原因。目前普遍认为，成牙本质细胞和牙本质神经不是直接接受刺激的痛觉感受器，而是有害刺激引起了牙本质小管液的流动，从而机械地搅动了牙本质小管和牙髓内容物，从而间接地兴奋了其中的游离神经末梢，传入冲动，产生痛觉，这就是液体动力学说。该学说认为牙本质是潜在的通透性组织，一旦其表面牙釉质、牙骨质丧失，牙本质小管就成为外物进入牙髓的通道，敏感的牙本质小管通透性更强，外界刺激通过牙本质小管内液体流动，激发牙髓神经的痛觉感受器，而A-&纤维对温度、渗透压和机械刺激极为敏感，所以牙本质外露可产生牙本质敏感症。牙髓炎疼痛可分为外源性因素和内源性因素，血管通透性增加使局部压力增大压迫神经纤维和压力改变引起液体流动是产生疼痛的一方面，另一方面炎性牙髓渗出物中多种化学介质可导致神经感受器痛阈下降使疼痛加剧。

2牙痛的原因和不同原因引起的牙痛的特点[2]

2.1牙体病较多见如龋病、磨损、楔形缺损、釉质发育不全、外伤牙折裂、牙颈暴露、充填物松动脱落等，一般通过口腔检查即可诊断，主要症状为冷热机械刺激痛，一点刺激去处，疼痛多能缓解或消失，且患者多能说出准确牙位。同时涉及几个牙时应分清哪个是主要的，或一并治疗。特别应注意牙隐裂等不易发现的牙体病。

2.2牙髓、尖周病一般由牙体病未经治疗或治疗失败发展而来，根据牙痛特点不难诊断。都有明显的自发痛，疼痛多放射到邻近牙齿。牙髓炎对温度刺激反映亦明显，定位不准确；尖周炎可伴有咬合痛、叩痛等。也有极个别牙经补侧枝根管引起牙髓炎的报告。

2.3外伤根据外伤史和牙折裂、牙本质外露或牙髓外露多可诊断，牙根折可通过X片诊断。可表现为牙本质敏感、牙髓炎症状等。

2.4医源性损伤如拔牙后邻牙损伤、牙体治疗意外穿髓等。可根据病史和检查作出诊断。

2.5邻近器官疾病上颌窦炎可引起上颌后牙（第一、二磨牙较明显）钝痛、叩痛，但刺激痛不明显，牙体本身无病变，上颌窦区压痛，有的患者可有全身症状；上颌窦癌可引起上颌磨牙广泛性、持续性、放射性钝痛，晚期可有牙齿松动、生长感，如肿瘤压迫框下神经可引起患者侧面颊、上唇和上颌牙麻木。颞下颌关节疾患可与最后磨牙互相影响；另外眼疾病如屈光不正、青光眼，外耳道疾患等都可致牙痛。

2.6其他三叉神经痛以及全身系统性疾病如糖尿病、心绞痛等有时可表现出牙痛，另外亦有航空、潜水等特殊环境所致牙痛和心理性牙痛的报告。

3误诊误治的教训

绝大多数误诊误治病例属于牙体、牙髓、尖周病的误诊误治，而作为一个口腔科医生对这些基本口腔疾病的诊断应该完全掌握，责任心不强是导致误诊误治的主要原因，当然其中绝大部分是基层口腔医生误诊，且绝大多数都没能拍牙片检查，表明我国基层口腔医疗条件、医务工作者素质有待进一步提高。

4讨论

牙痛虽然病因复杂，但各种原因所致的牙痛都有其规律与特点，只要我们对患者进行全面细致的检查与分析，并结合一些辅助检查方法，绝大多数牙痛是可以作出准确的判断的。正确的诊断离不开正确的临床思维方法，可见不断钻研学习、积累经验、养成良好的职业道德和习惯是减少牙痛误诊误治的重中之重。这里重点指出的是X线牙片在牙病诊断治疗中是不可缺少的手段，我们切不可贪图省事。拍片检查不仅可以协助发现病损，帮助作出正确诊断，还可以发现一些不易查到的龋坏、髓腔钙化、髓石、根折等，对尖周病变牙片更是最有效的确诊方法。所以我们在条件许可的情况下通过牙片可以减少误诊漏诊。

参考文献

1肖明振.口腔内科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999.54-58

2史俊南，韩桃娟.口腔内科学（下册）.第2版.西安：第四军医大学，1987.358-361

（收稿日期：2007-06-05）