小儿下颌骨骨折的治疗
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资料与方法
本组小儿下颌骨骨折中32例，男28例，女4例，男女之比8:1；平均年龄7岁，6岁以下5例，6～10岁20例，11～14岁7例，以6～10岁为最多。
致伤原因：跌伤19例，交通事故伤6例，动物伤4例、打架斗殴伤3例。骨折部位：正中部7例，牙尖区18例。66区2例，下颌角3例，倮突颈2例。合并伤：颅脑9例，肱骨2例，锁骨2例，肋骨股骨1例。
治疗：未经复位固定5例，单纯骨间固定16例，骨间加牙间固定8例，颌间加牙弓夹板固定3例。
讨 论
发病情况：小儿下颌骨骨折发病率低，因婴幼儿下颌骨所占头颅的比例较小，额部相对突出，下颌相对后缩，所以遭受外力撞击的机会相对少，加上小儿骨质本身有一定的弹性，软组织覆盖较厚，外力撞击时而分散减弱。另外，6岁以下的幼儿常在父母或成人的保护下活动，受伤的机会相对减少。一旦发生骨折则在解剖、生理和临床上都与成人有所不同。
骨折的部位：小儿下颌骨折是面骨骨折最常见的部位，为面中部的2倍。美国西北大学的资料统计表明，软组织损伤多发生在面部上，而面骨骨折多发生下颌骨。司徒镇强等73例小儿下颌骨折中有36例（49.3%）在尖牙区附近。施长溪报道24例儿童下和错位骨折中发生在下颌体部15例（占62.5%）。余国雄分析105处儿童面骨骨折中下颌体部74处（占60%）。本组中在尖牙区的有18例（占53%）。小儿下颌骨折位于尖牙区的原因，可能与下颌骨中恒牙牙胚所在的位置有关，据X线片中观察，小儿恒尖牙未萌出之前，位置较低，该区骨质相对薄弱，这可能是造成骨折好发部位的原因。
治疗方法：患者由于年龄小而处于生长发育阶段，颌骨情况每年都在变化，而且在幼儿颌骨内有牙胚存在或口腔内为混合牙列。因此治疗方法与成人不同。在选择治疗方法时，必须通过临床观察，根据小儿全身情况，解剖生理特点，年龄，骨折部位、性质及骨折线上有无牙齿存在等进行选择。常用的方法有手法、牵引、切开复位3种。固定方法应采用单颌为主，再视情况加以辅助固定。
小儿下颌骨折不经复位固定而痊愈：我们观察了5例小儿下颌骨折未经复位固定而咬颌错位情况自行痊愈，其中1例年龄12岁男性患者，左下颌角骨折，牙齿完好，咬颌错乱，方法易复位，给跌打丸内服，30天后复查，咬颌恢复伤前关系。X线示骨折已愈合。另4例年龄较小，骨折端轻度移位，咬颌错位不明显，3年随访咬颌关系正常，无畸形愈合或其他不良现象。笔者认为，此法用于选择性病例可免除外科手术和复位固定的麻烦和痛苦，同样可达到满意的临床治愈效果。
颌间牵引固定：利用口内各类夹板操作简便，颌关系恢复满意，但闭口固定时间长（4～6周），影响进食及口腔卫生，语言不便，也不利于骨折愈合。这种方法仅适用于年龄较大、换牙已完成的小儿。施长溪采用酸蚀复合树脂粘接剂治疗18例小儿下颌错位骨折取得良好效果。本组对3例年龄较大且牙齿完好的小儿采用成品牙齿夹板橡皮圈颌间牵引10天，开后进食，再单颌固定3周，并用抗生素及跌打丸；X线提示骨折愈合，3年随访咬颌正常。
骨内固定：9岁以下患儿乳牙牙冠短小，牙颈部内收程度小，缺乏供结扎固定的倒凹区；在乳恒牙交替期，乳牙部分吸收，恒牙初步萌出牙根尚未完全形成，不能承担过大拉力，因此颌间牵引不适用于这些患儿。特别是开放性粉碎性骨折更应采用切开复位骨内定固定法。其方法是利用正常开口运动及动静结合治疗的原则，可促进骨折愈合，还可避免颌间固定存在的缺点，较理想地达到解剖和功能上的统一。本组切开复位骨内固定22例（占68.8%）。许多作者对不能利用牙齿结扎又不能作切开复位的患儿，采用绕过下颌骨的环状金属丝将下颌结扎固定的方法，保护了颌骨内正常生长发育的牙胚，操作也比较简便，是一种行之有效的治疗手段。
骨折线上的牙齿处理应特别注意，未松动的单根牙和已萌出的恒牙不应拔除，但骨折线上已松动和龋坏及不能作根管治疗的多根牙应拔除，以预防骨折线上的感染。
抗生素的运用：多数作者主张对所有骨折的病例都使用抗生素，尤其是开放性骨折更需要使用。用量、时间长短应视年龄及伤情而定。本组全部用抗生素1～2周。近10年来，运用硝基呋喃类制剂（94%～96%致病菌对此类药高度敏感）用以清洁口腔，可降低骨折间隙致病菌的繁殖和清除坏死组织，促进骨骼愈合。重要跌打丸对骨折愈合有消炎，止痛，活血，化瘀的作用。可促进血液循环，改善创伤部位的营养，促进组织修复能力。本组织3例年龄较小外，其他均按年龄大小常规内服跌打丸，骨骼愈合也较快。
合并症及并发症：小儿下颌骨折合并伤较多且重，如颅脑损伤、出血、休克、呼吸道阻塞、内脏损伤四肢骨折等同时发生，在检查时不可遗漏，以免延误治疗。积极止血，防止休克，对颅脑损伤者要密切观察，及时请颅脑外科及有关科室共同抢救处理。我们收治1例9岁男性患者，从悬崖跌下致右下颌开放性粉碎性骨折，右胸5、6肋骨骨折并右侧气胸，经胸腔闭式引流，恢复肺部扩张后在全麻下行下颌骨骨内固定，术后伤口愈合良好，4周康复出院。2年随访咬颌关系正常，自诉咀嚼有力对位好。
骨折的并发症以骨髓炎发病率较高，特别是开放性骨折，常规应用抗生素是必要的。对于关节强直，牙槽脓肿并发症的预防，重要的是早期诊断，正确复位和固定，抗生素的应用。
总之，小儿下颌骨折治疗的首先突出问题，是对有关生命的急救和颅脑损伤的密切观察和处理，对下颌骨折必采取像成人那样严格而复杂的常规处理，即使未完全达到正常咬颌关系，在恒牙萌出过程中的生理调整，最后有望达到咬颌接触良好，发挥正常咀嚼功能。