1例食管癌术后并急性肝功能衰竭、吻合口瘘治疗分析
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【摘要】 通过对1例食管癌术后并发急性肝衰竭、吻合口瘘、急性呼吸衰竭患者的治疗分析， 提高胸外科医师对肝脏功能在胸外科手术围手术期的认识， 减少术后相关并发症。
【关键词】 食管癌；肝衰竭；吻合口瘘
河南省南阳市南阳医专第一附属医院胸外科2012年9月收治1例食管癌患者， 术后并发急性肝衰竭、吻合口瘘、急性呼吸衰竭， 经治疗1月余， 患者病愈出院， 现将该患者治疗过程中之得失分析如下。
1 临床资料
患者男， 58岁， 2012年07月就诊于本院， 确诊为胸中段食管鳞状细胞癌， TNM分期：T4N1M0， 食管肿瘤侵及左侧主支气管膜部， 行紫杉醇、顺铂方案化疗一周期及放疗40Gy后两周返院， 复查食管造影及胸部CT示：肿瘤明显缩小， 与左侧主支气管关系清。患者既往20余年前曾有献血史， 自诉患丙型肝炎10余年， 吸烟约20余年， 饮酒30余年， 无其他特殊病史。术前胸部CT检查示肝脏体积减小， 提示肝硬化， 无腹水。肝功能检查示：转氨酶无异常， 胆红素轻度升高， 白蛋白正常；凝血四项示凝血功能正常。心肺功能良好， 患者具备食管癌根治术手术指征， 行右胸部三切口食管胃颈部吻合术。术中探查示食管肿瘤与周围组织界限清， 手术顺利。术后当天夜间患者突然出现血压降低， 为80/52 mmHg， 测中心静脉压为6 cmH2O， 考虑为血容量不足所致， 给于晶体液及胶体液持续补液， 共约8000 ml， 并给予血管活性药物多巴胺等应用， 患者血压渐稳定， 但需持续给予多巴胺应用。复查肝功能示转氨酶轻度增高， 胆红素增高， 白蛋白及前白蛋白明显降低， 白球比倒置， 胆碱酯酶降低；复查凝血四项示凝血功能减低， 腹部彩超检查示：腹腔积液。请本院肝病科会诊后考虑为急性肝功能衰竭， 给予保肝、补充人血白蛋白及对症支持治疗， 患者血压渐稳定， 不需再应用血管活性药物。术后第4天， 患者突然出现高热， 伴颈部疼痛及右侧胸痛， 即复查胸部CT示右侧液气胸， 考虑为吻合口瘘， 即给予颈部切口拆开引流， 胸腔闭式引流， 引流出大量浑浊液体， 患者高热、胸痛症状明显好转。但患者合并呼吸困难， 查血气分析示急性呼吸衰竭， 给予呼吸机持续辅助呼吸， 并给予胸腔及颈部冲洗引流， 持续应用保肝药物， 补充人血白蛋白， 肠内营养及静脉高营养联合应用加强营养支持治疗， 患者病情渐好转。术后第10天脱离呼吸机， 术后第16天复查肝功能基本正常， 颈部吻合口处分泌物逐渐减少， 双肺复张良好， 胸腔及纵膈无明显积液及积气。术后第27天复查吻合口造影示吻合口已愈合， 未见造影剂外溢， 嘱患者经口进食， 无异常， 逐渐拔除胸腔引流管。术后第32天， 患者痊愈出院。1月后复查， 患者一般状况良好， 胸腔无积液， 肝脏功能正常， 进食少觉困难， 考虑为吻合口瘢痕挛缩所致， 3月后给予吻合口扩张， 进食良好， 无不适。
2 讨论
食管癌术后合并肝功能衰竭临床较少见[1]。胸外科医师临床中可能更关注患者的心脏功能、肺功能， 对肝功能的关注更多的是转氨酶、胆红素、白蛋白等关键指标有无明显异常， 而对肝脏功能的储备并不很重视[2]。此例患者患肝炎10余年， 饮酒30余年， 术前检查示肝功能无明显异常， 但患者的储备功能较差， 临床治疗过程中忽视了这一点。再者患者术前行放疗及化疗， 对患者的肝脏功能储备也是一种损伤， 若患者储备较差， 麻醉及手术后患者出现急性肝脏功能衰竭的风险大大增加[3]。患者术后合并急性肝衰竭， 肝脏合成功能降低， 自身愈合能力及机体抵抗力明显减低， 患者出现吻合口瘘及呼吸衰竭等风险明显提高， 此例患者术后即合并吻合口瘘及急性呼吸衰竭。若术前充分评估该患者肝脏功能储备情况， 术前纠正及改善患者肝脏功能储备情况， 术后出现急性肝衰竭及由此引起的一系列相关并发症的风险将大大降低[4]。因胸外科手术创伤大， 操作时间长， 特别是食管手术， 术后患者需长时间禁食， 术前除了心肺功能， 肝脏功能尤其是储备功能， 亦需要胸外科医师去关注， 以期降低手术风险及减少相关并发症。
参考文献
[1] 张志庸.协和胸外科学.第2版.北京：科学出版社， 2010： 943-948.
[2] 王士杰， 王其彰.食管癌与贲门癌.人民卫生出版社，2008：205-205.
[3] BonlangerBR， Milzman DP， Rosati C， et al. Acomparisonofrightandleft
blunt traumatic diaphragm rupture. J Trauma， 2002， 52：146-148.
[4] Athanassiadi K， Kalavrouziotis G， Athanassion M，et al. Bluntdiaphrag-
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