老年COPD并发少量气胸误漏诊47例临床分析

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【摘要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病（copd）并发少量气胸误漏诊情况及原因。方法：对2001年1月~2007年6月老年COPD并发少量气胸47例临床资料进行回顾性分析。结果：老年COPD并发少量气胸多因呼吸道感染为主要诱因，起病隐匿，气胸体征不明显，症状与肺压缩不成比例关系。结论：老年COPD并发少量气胸与基础疾病症状体征重叠，极易误诊、漏诊，详细体格检查和动态观察病情变化是减少误漏诊的重要方法。

【关键词】老年COPD；气胸；误漏诊原因

文章编号：1009-5519（2008）13-1951-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

本文总结自2001年1月~2007年6月本院收治老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发少量气胸47例，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组47例，男31例，女16例，年龄60~84岁，平均67.5岁，所有患者均符合COPD诊断标准[1]，肺组织均压缩在20%以内。其中右侧气胸17例，左侧气胸25例，肺局限性气胸5例。气胸首次发病42例，2次发病3例，3次及3次以上2例，误诊时间0.5~3天。

1.2 发病诱因：呼吸道感染并咳嗽33例，行走、排便、负重等用力5例，情绪波动4例，不明原因5例。

1.3 临床表现：呼吸困难突然加重36例，逐渐加重11例，胸痛12例，胸闷、气短24例，心慌22例、伴端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安10例，休克2例，晕厥3例。体征：所有患者均有桶状胸，双肺呼吸音普遍减弱，可闻及不同程度的哮鸣音和细湿音。其中气管移位5位，局限性呼吸音消失或减弱15例，原有肺部音突然消失和减弱10例。

1.4 辅助检查：所有患者均有心电图改变，窦性心动过速34例，肺型P波40例，房室早搏12例，阵发性室上速2例，ST-T波改变26例，异常Q波2例，血气分析均有不同程度的低氧血症及高碳酸血症。47例患者经胸片+透视确诊39例，其他胸片阴性的8例中经CT检查确诊6例，另2例经诊断性穿刺确诊。

1.5 误漏诊情况：47例患者误诊为单纯COPD急性加重21例，支气管哮喘5例，急性左心衰12例，心绞痛5例，心肌梗死3例，肺梗死1例。

2 治疗与结果

所有患者均给予吸氧、抗感染、改善心肺功能、纠正水电解质紊乱、对症支持治疗并针对休克、心律失常等进行相应的治疗。经绝对卧床休息后肺复张3例，穿刺抽气缓解27例，穿刺后加重经胸腔闭式引流术缓解15例，反复发作放弃治疗1例，心肺功能衰竭死亡1例。

3 讨论

3.1 临床特点：根据本文资料分析老年COPD并发少量气胸有以下临床特点：（1）起病隐匿，以呼吸道感染和轻微诱因较多，病情进展快；（2）年龄大，发病症状体征重叠，气胸体征不典型，痛觉敏感性下降，胸痛发生率低；（3）临床症状与肺压缩面积不成比例关系，本组患者均为少量气胸（

3.2 误漏诊原因：分析临床常见的误漏诊原因主要有下列几个方面：（1）未详细询问病史及细致的体格检查，未及时行X线等辅助检查是造成误诊的主要原因。（2）老年COPD并发少量气胸时，常常与基础表现类似，如咳嗽、咳痰、胸闷等，无典型的气胸症状和体征，常被误诊为COPD急性发作。（3）老年COPD患者的肺功能差，即使是少量气胸亦可能出现喘息、呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、端坐呼吸等表现。症状明显，病情重，此时，临床医生常常会主观想到是COPD合并症，如左心衰、哮喘、肺栓塞，甚至痰阻等，忽略详细地体格检查及必要的辅助检查而误诊。（4）老年COPD患者常有肺气肿征，双肺呼吸音普遍降低。当发生气胸，特别是少量局限性气胸时，肺压缩面积不大，气管移位不明显，其患侧的程度及叩诊与健侧无明显差异。有的患者常在冬季发病，本组47例中，有33例在冬季发生，天气寒冷，没有充分地暴露胸部，不易发现细微的变化而误漏诊。47例患者经确诊后，有13例肺尖部听诊其呼吸音明显减弱[2]。（5）过分依赖胸片和胸透的结果，未考虑由于气胸部位特殊及患者病情危重检查X线时掌握不够准确而出现假阴性，而造成误漏诊。（6）COPD患者多肺气肿或肺心病，其膈肌下降和右室肥大，心脏呈顺时钟向转位，心电图V1、V2导联可出现QS波形，酷似AMI，如不认真鉴别检查，则易误诊为AMI。

3.3 防范误漏诊措施：老年COPD病史长，长期缺氧和对疼痛阀值高，及伴随症多而重，各种症状重叠，有时患者又表达不清，甚至不耐烦合作体查及采集痛史，这就要求临床医生熟练掌握老年COPD并发气胸典型及不典型的症状体征表现，并在接诊时要细致耐心询问病史，特别是发病时的情况，避免片面思维及主观臆断，体检时要充份暴露胸部，仔细对比检查胸部上下、左右、前后。如没有典型气胸体征，有下列情况时要考虑合并气胸的可能：发病前有剧烈咳嗽、用力、屏气以及情绪激动后出现明显呼吸困难者；原呼吸音清晰部位突出现呼吸音减弱或消失者；肺部哮鸣音不对称或呼吸音减弱不对称；胸闷、呼吸困难突然加重，伴有刺激性咳嗽、心痛者，甚至发生休克或意识障碍；呼吸衰竭经相关治疗无效者[3]。对于疑是AMI的COPD患者，应在积极治疗的同时密切观察血清心肌酶学和心电图动态变化，如治疗效果不佳者或上述检查结果不支持AMI，都要考虑合并气胸。

总之，老年COPD患者症状突然加重，无论是否合并有气胸，只要条件充许，均及时行X线检查，对病危或无法搬动的患者可用搔扒试验即把听诊器放在患者胸骨角处听诊，在具其6~8 cm左右两侧用手指搔扒，如气胸部位可听到特别粗糙的音响，为搔扒试验阳性。对高度怀疑气胸的患者，可在呼吸音最低处行诊断性穿刺，以免漏误诊。一旦确诊气胸，则尽早排气，并要考虑各个方面因素，综合治疗为主，从而缓解病情，提高病愈率。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453.

[2] 刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并自发性气胸误诊12例分析[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）：562.

[3] 朱灿宏，庄 志.老年隐蔽性自发性气胸的诊治[J].临床肺科杂志，2003，8（2）：139.

收稿日期：2008-04-15