鼻内镜下微波治疗鼻出血38例体会
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摘 要 目的：探讨微波治疗鼻出血的临床疗效。方法：在鼻内镜下对38例鼻出血患者应用微波止血治疗。结果：1次治愈30例，有效8例。结论：鼻内镜下微波治疗鼻出血视野清晰，安全简便准确，止血迅速，效果好，并发症少。
关键词 鼻出血 鼻内镜 微波
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.177
鼻出血是耳鼻喉科的急症，可单纯由鼻腔鼻窦疾病引起，也可由全身性疾病引起，如若不及时处理或处理不当，可使患者发生失血性休克，危及生命。治疗的基本原则是迅速查出鼻出血的部位和快速有效的终止鼻出血。2008～2010年在鼻内镜下对38例鼻出血患者寻找出血点，应用微波止血后以明胶海绵或红霉素软膏小纱片微填塞取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者38例，男20例，女16例，年龄15～75岁，部位：鼻中隔黎氏区12例，鼻中隔中部5例，下鼻道3例，下鼻甲前端4例，下鼻甲后端3例，中鼻道3例，中鼻甲前端2例，中鼻甲后端3例，鼻咽部2例，出血灶不明1例。
使用设备：应用4mm 0°、30°鼻内镜及德国STORZ冷光源、电视成像系统，耳鼻喉微波综合治疗仪(MTC-3型)，微波输出功率0～100W，脚踏开关控制时间。
方法：患者取仰卧位，在0°或30°鼻内镜下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1%地卡因加0.1%的肾上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉，自前向后，由上自下依次寻找出血点，重点检查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若为活动性可疑出血点，用无创吸引器检查，对黏膜糜烂面及血管充盈扩张的部分，应用湿棉片轻拭，仔细检查黏膜情况，寻找到出血点，1%利多卡因强化麻醉，予微波输出功率40～60W，时间1～3秒，在病灶周围点状凝固至黏膜变白后，再凝固病灶处；对点状动脉搏动性出血，在其周围一圈封闭阻断血流，再于出血部位凝固。对黏膜糜烂者用环形辐射器紧贴治疗部位凝至白色凝固膜出现，创面放置明胶海绵或者红霉素软膏小纱片填塞，既保护创面、防止鼻腔粘连，又有抗感染作用。在操作处理时如遇出血较剧，助手可用吸引器头在出血点处吸血，然后再进行微波凝固止血。隐蔽部位鼻出血患者的检查，有时也需要将鼻甲进行人为骨折，待查及出血点凝结止血后再复位。对于反复发作鼻出血首先采用鼻内镜检查，把握检查的时机，一般在出血时更易找到出血点，然后再行微波止血。对于出血量极大难以控制的患者，可先用高膨胀海绵微填塞、给予抗炎止血对症治疗或在充分表麻及应用肾上腺素棉片收缩等出血减少后再次行鼻内镜检查，微波治疗。所有患者术前或术中查血常规及凝血功能，监测血压。术后可酌情补液、抗感染等对症治疗。
结 果
所有患者经微波治疗后1周内形成假膜，2周内形成结痂并脱落，3周内创面光滑。本组患者38例，一次性治愈30例，有效7例，为第2次出血经2次同法治疗无再发；无效1例为血小板减少性紫癜，出血灶不明弥漫出血，予膨胀海绵填塞后转内科治疗血止，总有效率97.37%。随访3个月～0.5年，无1例出现鼻中隔穿孔、心脑血管意外、鼻腔粘连、鼻腔黏膜坏死等并发症。
讨 论
鼻出血患者治疗的关键是找到出血部位，明确出血原因，迅速止血。以往多采用前后鼻孔油纱填塞，鼻腔填塞止血弊端在于：①常损伤鼻腔黏膜，引起继发性出血及感染，迁延不愈，形成恶性循环，特别是鼻腔后端、出血严重及鼻腔结构异常如鼻中隔严重偏曲、鼻息肉、钩突肥大很多地方不能直接暴露，前鼻镜下鼻腔填塞不到位、止血不理想，而且没有针对性，反复填塞导致鼻黏膜肿胀、糜烂或形成炎息肉，造成新的出血点，易影响对原发出血部位的判断。②患者痛苦，尤其老年患者不堪耐受。③合并有高血压及心肺方面疾病的患者易出现全身并发症。与前鼻镜相比，运用鼻内镜能提供清晰的视野和良好的照明，提高出血部位的检出率，尤其对于嗅裂部位和鼻腔后端鼻道隐蔽部位的出血，具有视野广阔、清晰的优点，配合吸引器的使用，能快速准确地找到出血部位，损伤小，痛苦少。
微波是一种指波长1mm～1m范围高频电磁波，微波热凝治疗鼻出血的机制，是通过交变电磁场作用产生热效应，微波可充分破坏黏膜下血管网达到止血效果，微波热凝止血较激光和电凝有效，安全简便，无炭化、无烟雾、无气味，因为激光不能透过透明物质，当组织凝结于光纤周围时则急剧衰减甚至不发光、激光与电凝对血管的凝结深度不及微波。可使组织在瞬间达到高温变性凝固，起到止血的目的。微波探头可直接接触到出血部位，止血迅速且微波温度易于控制，不同部位可以应用不同大小形状的辐射器及不同的输出功率进行操作。微波治疗可以达到微创、迅速、安全、无黏膜损伤及鼻腔黏连等并发症，避免盲目的鼻腔填塞，减少患者的痛苦。
在鼻内镜下微波治疗鼻出血的应当注意以下几点：①嗅裂区有些出血点位置偏高为避免损伤嗅神经，可用高膨胀海绵行微填塞。②对鼻中隔的出血灶需避免微波热凝时间过长而致鼻中隔穿孔。③儿童患者选择微波输出功率应较些。④对有出血性休克倾向的患者应积极抗休克治疗。⑤高血压患者应给先予降压、镇静治疗，严密监测血压变化，积极预防脑血管意外的发生。⑥对全身疾病引起的鼻出血，在微波治疗后应针对原发病进行处理。⑦营养障碍或维生素缺乏产生的鼻出血应加强营养及补充相应缺乏的维生素。⑧对于出血时间较长出血量较多的患者应补钙以防抽搐。
总之，鼻内镜下微波治疗鼻出血，能从不同角度近距离窥视，视野广、光线亮、直视下精确操作，止血迅速准确，操作简便，患者痛苦小，术后反应轻，疗效好，尤其适用于合并高血压、血管疾病患者鼻出血的治疗，在耳鼻咽喉科鼻出血门急诊治疗中，能收到良好的经济效益和社会效益，值得临床推广应用。
参考文献
1 韩德民.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:174-175.
2 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2008:120-121.