肿瘤患者应用PICC期间并发症的预防及处理体会
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中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0188-02
经外周静脉穿刺的中心静脉置管简称PICC。是由外周静脉置入上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉植入术。肿瘤患者植入PICC后可减轻反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，使静脉通路通畅，利于化疗周期的完成。PICC在体内的最长留置时间1年，如果护理不当，必然引起并发症，增加患者的痛苦。所以，我们要严格做好预防措施，严密观察，降低并发症的发生，对所发生的并发症做好妥善的处理。
对PICC置管患者并发症的预防及处理体会如下：
1 机械性静脉炎
早期发生原因与护士操作中暴力送管、静脉瓣部位穿刺，导管粗、静脉细引起变态反应有关。后期与患肢过度活动，护士无菌操作不严有关。
1.1预防
1.1.1穿刺前做好健康宣教，穿刺中保持与患者的交流，指导患者术后勿过度活动肢体。
1.1.2 接触导管前冲净附在手套上的滑石粉，使用无菌镊送管。
1.1.3 穿刺前预冲导管，亲水性导丝并撤出导丝比预测长度短0.5~1cm处，可减少导丝对血管内膜的损伤。
1.1.4 送管动作轻柔，匀速送管。
1.1.5 置入成功后，1周内每日外敷如意黄金膏1~2次，并热敷30分钟，可减少静脉炎并发症的发生[1]。
1.1.6 改变置管位置：由肘部上移到上臂，可减少屈肘时导管的刺激。
1.1.7 正确选择血管：首选贵要静脉，其次是肘正中静脉及头静脉。
1.2 处理
抬高患肢，放松肢体，局部用50%硫酸镁湿热敷，3次/日，每次30分钟。间歇期可用喜疗妥或如意黄金散外敷，严重者或肢体红肿不消退则需拔出PICC管。
2 导管堵塞
导管堵塞的原因有血凝块堵塞和非血凝块堵塞两种。前者与抽血后处理不当、胸腔内压力增高、未正压封管，末端开口导管未使用肝素盐水封管、患者高凝状态有关。非血凝块堵塞与导管维护不当，脂类堵塞、药物沉淀有关。
2.1 预防 关键是脉冲式冲管，正压封管[2]。
2.1.1 输两种不相容的液体中间一定要用生理盐水或等渗液体脉冲式冲管，不能依靠重力冲管。
2.1.2输入血制品、脂肪乳、粘稠性液体、抽血后要立即用20ml生理盐水脉冲式冲管，以防残留沉淀。
2.1.3 正压封管
2.1.4 注意药物配伍禁忌。
2.2 处理
2.2.1 发现液体输入不畅后，首先检查外部原因和患者，观察体外导管有无打折扭曲等。
2.2.2 速度减慢初期，可迅速用生理盐水脉冲冲管，对非血凝块堵塞效果好。
2.2.3 导管堵塞应在6h内处理，此时对溶栓敏感[3]。可用5000u/ml的尿激酶或肝素盐水接上三通管，通过负压抽吸，将PICC导管中的药物和被溶解的血凝块全部吸出。若一次未疏通，可重复几次，勿轻易放弃。如72小时未通，可考虑拔管。
3 导管感染
发生原因与无菌操作不严，使用多腔导管，导管留置时间长及患者年龄、营养、原发病、免疫功能低有关。其中最严重的是导管相关性血行感染。
3.1 预防
3.1.1 严格无菌操作，加强医务人员手卫生。
3.1.2 定期更换穿刺点敷料，敷料潮湿或松脱及时更换。术后3天内每天更换敷料1次，以后每周一次。
3.1.3 做好置管患者健康教育。淋浴时用保鲜膜包裹穿刺点上下至少10cm，淋浴后检查膜内有无渗水。
3.1.4 注意保持接头处无菌。
3.1.5 根据患者需要尽量使用管腔较少的中心静脉导管。因为使用多腔导管可以增加每一腔感染的机会。
3.2 处理
3.2.1 局部感染：每日严格无菌操作换药1次，尽量将脓性分泌物挤出。穿刺点周围涂百多邦乳膏。以后可根据情况延长换药间隔时间。
3.2.2 怀疑存在血行感染如菌血症、败血症时，需抽导管血及对侧静脉血做血培养。结果出来前可经验性应用万古霉素（全身性）。
3.2.3 用2mg/ml的万古霉素封管（不要与其他药物相混合），每12小时一次，连续3天。如效果差拔出导管，效果好保留导管。
4 导管异位与脱出
常见异位部位有颈静脉及腋静脉。其发生与置管时患者不对，患者咳嗽、打喷嚏、上肢剧烈运动及暴力送管有关。导管脱出与胸腔内压力改变、肢体过度活动、导管固定不牢有关。
4.1 预防
4.1.1 送管到达肩部时，指导患者头部转向术侧，下颌靠近锁骨，可避免导管进入颈静脉。
4.1.2 准确测量导管插入长度，熟悉静脉解剖结构，必要时采用床旁彩超。
4.1.3 做好健康教育。指导患者勿甩手，上举重物、从事田间活动。
4.1.4 s形或弧形固定留在体外的导管，更换贴膜时由下向上揭开贴膜。
4.2 处理
4.2.1 置管后拍胸片，尖端位置不正确重新置管，摆好正确。
4.2.2 一旦发生导管被不慎抽出体外，严禁自行将导管送入。应采用无菌透明贴膜将带出的导管固定后及时到医院就诊。拍片后，确定送入长度。严格无菌操作从里向外碘伏消毒脱出的导管。嘱患者手臂外展90度，然后将外脱的导管送到理想位置。
讨论
picc导管技术的应用，为肿瘤患者治疗开辟了一条新的静脉给药途径。为了最大的发挥导管的作用，必须加强护理，严防并发症的发生。我们要做到：严格掌握适应症；采取正确的冲管方法；插管时及日常护理过程中严格无菌操作；采用科学定位，正确固定；及时发现并发症并处理；在护理中善于总结经验可延长导管使用寿命，为病人减少静脉反复穿刺带来痛苦。
参考文献
[1] 郭丽娟，王立，任少林等，预防PICC置管并发症的护理方法[J].中国实用护理杂志，2003（7）：5～6.
[2] 王春妹，护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（6B）：1099～1100．
[3] 陈丽萍，崔其亮，林冰倩，等，新生儿外周穿刺中心静脉导管堵塞原因及护理.中华护理杂志2003，38（10）：781～783．