小儿氯胺酮全麻对呼吸系统的影响

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【摘 要】目的：分析氯胺酮（Ketamine）全麻对小儿呼吸系统的影响。方法：收集本院2007年1月至2012年1月间应用氯胺酮作为的小儿手术病例350例，对术中呼吸系统表现进行总结，回顾性分析氯胺酮全麻对小儿呼吸系统的影响。结果：在手术过程中，有66例出现SpO2下降，发生率为18.9%；102例出现呼吸抑制，发生率为29.1%；7例发生呼吸暂停，发生率为2%；11例出现 上呼吸道不全性梗阻，发生率为3.1%；6例出现喉痉挛，发生率为1.7%；12例出现口腔分泌物增多，发生率为3.4%。结论：应用氯胺酮进行小儿麻醉手术会增加呼吸系统并发症的风险，因此在手术期间应加强对患儿的呼吸监测，及时处理并发症，从而保障小儿生命安全。

【关键词】氯胺酮；全麻；小儿手术；呼吸系统；影响

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0087-01

氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉全麻药[1]。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。氯胺酮用于全麻起效快，静脉注射后1分钟、肌肉注射后5分钟，血浆内药物浓度达峰值；镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，且对循环系统有交感兴奋作用。因此，广泛应用于临床小儿各类手术麻醉[2]。我们对应用氯胺酮作为的小儿手术中出现的呼吸系统并发症进行总结，并就其原因予以回颐性分析，现报道如下。

1 临床资料及方法

1.1基本资料

将本院2007年1月至2012年1月间应用氯胺酮作为的小儿手术病例350例收纳入组，其中男205例，女145例，年龄（8.44 3.72）岁，体重（36.22±10.58）kg。阑尾炎173例，肠旋转不良59例，先天性巨结肠33例，幼年直肠息肉17例，小肠疝30例，肠梗阻38例。手术时间最长120min，最短30min。另外，入组病例均排除合并有心、肝、肺及肾等方面的病症。

1.2方法

（1）麻醉方法：在进行手术麻醉前30min内，给予常规阿托品0.02mg/kg im，进入手术室后给予氯胺酮4mg/kg im。如在手术过程中发现患儿屏气，则予及时暂停手术刺激，并追加氯胺酮麻醉量后，呼吸恢复可基本恢复正常，再经适当吸氧，氧饱和度可回升至正常范围，手术过程中氯胺酮追加量为：2mg/kg im，0.5～lmg/kg iv，或稀释成0.05%氯胺酮溶液静滴维持，并根据麻醉深浅调整滴速，术中保留自主呼吸。（2）呼吸监测方法：待患儿安静，采用无创生命体征监测仪对术中患儿的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R）进行持续性监测，同时记录术中患儿体动情况，清醒时间以及术中与术后不良反应。

2 结果

2.1术中SpO2变化 在注入氯胺酮麻醉后所监测的SpO2在93%至99%之间，详见表1。

2.2氯胺酮麻醉期间患儿呼吸系统变化情况在手术过程中，有66例出现SpO2下降，发生率为18.9%；102例出现呼吸抑制，发生率为29.1%；7例发生呼吸暂停，发生率为2%；11例出现 上呼吸道不全性梗阻，发生率为3.1%；6例出现喉痉挛，发生率为1.7%；12例出现口腔分泌物增多，发生率为3.4%。总计在350例采用氯胺酮进行小儿全麻手术中，共有204例患者出现 了呼吸系统的变化，其发生率为58.3%，主要集中表现为SpO2下降、呼吸抑制、上呼吸道不全性梗阻、喉痉挛、口腔分泌物增多等呼吸系统症状，详见表2。

3讨论

氯胺酮是苯环己哌啶（phencyclidine）的衍生物。按药理学的分类，其是一种分离性物。它透过对大脑边缘部的作用，影响大脑皮层的选择作用[3]。在医学用途里，氯胺酮可以水剂处方，作静脉注射或肌肉注射，用做手术时的全身麻醉。静脉注射后首先进入脑组织，脑内浓度为血浆浓度的6.5倍。氯胺酮为新型非巴比妥类静脉麻醉剂，先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，部分意识存在，痛苦显著消失；随血药浓度升高而抑制整个中枢神经系统。作用快速但短暂，能选择地抑制大脑及丘脑，静注后约30秒钟（肌注后约3～4分钟）即产生麻醉，但植物神经反射并不受抑制。麻醉作用持续约5～10分钟（肌注者约12～25分钟）。一般并不抑制呼吸，但可能发生短暂的呼吸频率减缓和潮气量降低，尤以静脉注射较快发生。氯胺酮在人体的代谢半衰期为3小，可引起喉痉挛，易通过胎盘屏障。氯胺酮可弱呼吸抑制，从而使接受麻醉的病人可以自行呼吸。原理是透过刺激交感神经，从而使支气管扩张及提升血压。氯胺酮的主要不良反应是在麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状，其次是在术中常有泪液、唾液分泌增多，血压、颅压及眼压升高；偶有一过性呼吸抑制或暂停，喉痉挛及气管痉挛，多半是在用量较大、分泌物增多时发生[4]。目前，氯胺酮也广泛应用于各种小儿全麻手术，对于成人来说临床剂量的氯胺酮注射缓慢，对呼吸影响轻微，很快恢复，但是对小儿的呼吸抑制作用较为明显，如果静脉注射过快或量过大，尤其当与麻醉性镇痛药伍用时，则可引起显著的呼吸抑制甚至呼吸暂停[5]。

我们研究认为，在肌注氯胺酮10min后，或术中追加药量前，有18.9%的患儿会出现血氧饱和度下降。其原因可能是氯胺酮剂量偏小，肌注用药吸收缓慢，以至在浅麻醉下手术刺激所引起。而上呼吸道不全性梗阻则出现在麻醉后手术前，或追加药量后，其原因可能是药量偏大，麻醉过深，舌根后坠堵塞咽喉部而影响气体交换，导致氧饱和度下降。另外，喉痉挛可能由于麻醉较浅，分泌物刺激咽喉而诱发，由此可见.氯胺酮麻醉过深或偏浅都可导致低氧血症，年龄越小，麻醉过程中发生低氧血症的可能性越大。因此，为了预防呼吸道并发症的发生，首先应充分做好术前准备，准备和检查急救器械。其次需确保呼吸道通畅，并根据年龄、病情及手术等实陈情况决定氯胺酮的剂量。术中加强麻醉，需密切监测患儿的SpO2值，并保持循环系统的稳定，这样才能保证患儿在术中的生命安全。

参考文献：

[1] Quibell R，Prommer EE， Mihalyo M. Ketamine. Journal of pain and symptom management ，2011，41（3）：640-649.

[2] 李海.小儿氯胺酮麻醉中呼吸障碍诱因分析.中国实用医学杂志，2009，19（4）：82.

[3] Clifford DB， Olney JW， Benz AM，et al.Ketamine， phencyclidine， and MK-801 protect against kainic acid-induced seizure-related brain damage. Epilepsia， 1990 ，31（4）：382-390.

[4] Koury S I，Stone C K. Respiratory arrest after intramuscular ketamine in a 2-year-old child. The American journal of emergency medicine ，1996，14（6）：580-581.

[5] Mion G，Tortosa J C，Petitjeans F. Ketamine and respiratory function. Annales francaises d'anesthesie et de reanimation ，2001，20（8）：732-733.