老年同期双膝关节置换25例围术期康复锻炼

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【摘要】 目的 探讨老年双膝关节同期置换术围术期的康复方法。方法 对25例老年双膝关节同期置换患者,介入围术期康复,根据双膝置换的特点及患者情况制订个体化的康复措施。结果 全部患者均获得了良好的康复效果,HSS评分平均86分,膝功能评分84分。结论 对同期双膝关节置换者术前进行康复指导并制订因人而异的康复计划,可取得良好的康复效果。

【关键词】关节置换术;双膝/康复训练;围术期护理

我们回顾性分析了2006年10月至2009年10月以来25例老年同期双膝置换术的患者,认为施行个体化的围术期康复训练指导是重建膝关节功能的关键,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

本组25例患者,男6例,女19例,年龄56~78岁,平均70.6岁;病史7~21年不等,其中类风湿性关节炎6例,骨性关节炎19例,合并心血管疾病12例,代谢性疾病2例。住院时间14~32 d,平均17.5 d。术后随访6个月时,参照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分(HSS)[1],膝评分为75~94分,平均86分,功能评分72~93分,平均84分。除1例刀口脂肪液化,康复锻炼延迟外,其余患者5 d内均可下床活动,术后1周借助行器辅助行走,功能锻炼期间未发生其他合并症。

2 围术期护理

2.1 术前一般护理 ①全面了解患者病情,向主治医师咨询患者的诊疗方案及预后,制订个体化的健康教育指导,消除患者的紧张恐惧心理,使患者愉快地配合治疗和康复;②教会患者进行有效的咳嗽、排痰,以及卧床应用便器的方法,并保证充足的睡眠;③积极完善各项术前检查,尤其对伴有合并症(心脏病、高血压、糖尿病等)的患者,应待病情控制后再行手术。

2.2 术前康复锻炼 术前进行康复训练指导,对术后康复锻炼及患肢功能恢复有积极的促进作用。首先指导患者进行下肢肌肉收缩方法,包括踝关节背曲、跖伸、骨四头肌和绳肌的等长、等张收缩训练等。对肌力较好者,可指导其术前进行抗阻力主动运动,最常用的是坐位屈膝90°腿部加沙袋抬腿,以锻炼腿部肌肉的力量,为术后早期下床做准备。同时应教会患者正确使用助行器和拐杖等一系列的训练程序。

2.2 术后护理 ①安置合理,患肢小腿处垫软枕抬高30°左右,以促进静脉回流,使患者舒适;②严密观察生命体征变化,保持引流通畅,注意引流量,及时将6 h内的引流血回输到患者体内。保持呼吸道通畅,并注意卧床并发症的防治;③患肢冷敷6 h,以减少渗血和肿胀[2]。

3 康复锻炼

3.1 术后早期康复锻炼(术后0~2 d) 主要目的是促进血液回流、减轻患肢肿胀、防止下肢深静脉血栓和关节粘连、增强肌肉力量,为早期下床做准备。①术后6 h开始,即指导患者活动足趾及旋转踝关节,并进行踝关节背曲运动。具体做法是:患者仰卧,患肢伸直,足尖向上,用力绷紧腿部肌肉,持续10 s,然后完全放松5 s,分组进行,10个/组,3~4组/d。并逐日增加活动量,标准以第2天患者不感到疲劳为主,鼓励患者每个动作应尽量做到位,以促进血液回流,防止DVT发生,本组患者均未发生DVT;②CPM被动锻炼 若患者一般情况良好,术后第2天开始,也可等引流管拔除后,应用CPM进行患膝功能锻炼。起始角度从0~30°开始,,以患者感到刀口稍紧,而又不痛为主,同时嘱患者跟随CPM做主动性屈伸膝关节运动。Johnson DP[3]研究发现:在进行CPM时测关节伤口皮肤氧含量,当关节屈曲0°~40°时,无论CPM速度快慢,伤口皮肤氧含量无明显变化;当关节屈曲>40°时,氧含量随关节屈曲度数增加、速度增快而减少,特别是在术后3 d内更明显。因此术后3 dCPM≯40°,每天增加10°~20°,2次/d,30~60分/次。要求能在1W时被动屈膝达90°左右,以预防关节的挛缩和粘连,为主动屈膝做准备[4]。本组患者有9例1W时双腿被动屈曲达到90°,术后2周达120°;12例单腿屈曲达到以上水平,另一侧稍低10°~20°;3例锻炼2 d后因急于求成导致运动过量,暂停锻炼,冰袋冷敷、应用镇痛药,2 d后症状消失,改为床上屈膝,CPM30°左右锻炼,患者2W时被动屈曲80~90°;1例因伤口脂肪液化,暂停CPM,2W时屈膝达50°,4W时达105°。所有患者出院时,膝关节屈曲>100°。

3.2 中期康复锻炼(术后3~14 d) 此阶段主要是对患者进行关节活动度训练(ROM),其次肌力和步态训练[5]。首先让患者了解锻炼的目的及膝关节的功能,伸直能减少膝关节磨损;弯曲则方便我们日常生活;还有肌力锻炼使我们走路比较稳固。只有把上述三方面做好,我们的日常生活才不受影响。具体做法如下:①肌力训练:术后3 d开始,可以做直腿抬高锻炼,高度以不超过床尾为宜(20 cm左右),持续10 s,放下,完全放松5 s算1个,10个/组,3~4组/d,以后渐增至10组/d,不再继续增加。本组患者均配合训练。对部分肌力稍弱者,开始可在膝下垫一软枕再抬腿,待肌力恢复到Ⅲ级以后再将软枕撤除。本组患者出院时肌力达Ⅴ级10例,Ⅳ级13例,Ⅲ级2例;②压腿 不是所有的患者都进行,对膝关节伸展滞缺者必须压腿。轻度滞缺可指导患者足部垫一软枕,双手置于膝上,下压患肢;重度滞缺由康复师或主治医师来纠正,必要时在麻醉下纠正。同时指导家属学会此项操作,为出院后患者的持续康复作准备。本组有3例双膝伸展滞缺,经纠正,出院时已达到0~-5°;③弯腿练习:术后3 d开始练习,患者坐在床边,双腿自然下垂,并前后摇晃,双替进行,借重力达到屈膝90°后再协助向后轻压患肢,以增加屈膝角度,尽量维持几分钟,力的大小以患者能耐受为主。也可指导患者坐位双手抱膝,将患膝拉向胸前进行屈膝锻炼。同时CPM渐增角度,继续应用;④下床活动:拔除引流管后可借助行器或拐杖下床活动,缓慢增加活动量,并嘱患者活动时要高抬腿,以增加主动屈膝度。

3.3 康复期锻炼(拆线后) 以增加肌力为主,进一步增加或保持已获得的ROM。有研究表明ROM随时间的推移有回缩现象[5]。①增加膝关节主动屈伸运动:可坐床旁凳上训练,患者双手扶床尾,开始时足尖抵床腿,患膝向床腿处移动,以后逐渐增加难度(后撤足尖或使凳子越来越矮),以增加屈膝角度。本组患者出院时主动屈膝角度在90°~120°之间。有条件的也可做蹬车运动并继续进行CPM锻炼,同时增大活动的角度及难度;②继续做增强肌力锻炼,对肌力较好者,可进行抗阻力训练,本组有5例在术后13 d即进行抗阻力训练;③拄拐及上下楼梯训练 为患者出院做准备。使用拐杖时应以手持重,腋窝距拐杖横把2指左右,肘关节呈30°屈曲,不能用腋部持重,以免腋窝处神经血管受压。上下楼梯时应有人在旁边保护,注意重心转移,以防意外。

3.4 出院指导 ①患者及家属参与制订切实可行的康复计划,教会具体的康复锻炼细节;②保护关节,嘱患者勿做剧烈运动,如跳跃、急转身等动作,防止关节扭伤、假体松动;穿舒适的平底鞋,尽可能在平坦的路面行走;避免蹲和跪地动作;多做不负重的活动和锻炼,如骑车、游泳等;③注意预防感染,提倡小病大治,如遇关节红肿热疼,及时来院或到正规医院治疗;④出院后1、3、6、12个月来院复查,以后每年复查一次。

4 小结

人工全膝关节置换术为广大膝关节受损的患者解除了痛苦,手术的成功仅仅是好的第一步的开始,我们术后的康复锻炼对患者膝关节功能的恢复起着至关重要的作用,而双膝同期置换的康复操作也更为复杂,在康复活动中我们遵守循序渐进、因人而异的原则,不仅减少了并发症发生,还增强了患者的肌力和关节的活动度。同时将健康教育贯穿至整个住院过程,为患者出院后继续康复提供基础,缩短了膝关节功能恢复时间,大大提高了患者的生活质量。

参考文献

[1] 张晶,梁瑛琳.膝关节人工置换术后的康复护理.实用护理杂志,2000,16(1):30-31.

[2] 杨旭芳,宣彩君.康复护理程序在全膝关节置换术患者中的应用.中医正骨,2009,21(3):75-76.

[3] Johnson DP.The effect of continuous passive motion on wound-healing and joint mobility after knee arthroplasth.J Bone Joint Surg,1990,72(3):421-422.

[4] 宁宁.骨科康复护理学.人民军医出版社,2005:59.

[5] 吕厚山.人工关节外科学.科学技术出版社,1998:331-393.