腹腔镜保肛治疗低位直肠癌的临床分析

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[摘要] 目的：探讨经腹腔镜保肛治疗低位直肠癌手术的临床相关问题。方法：收集2005～2010年本院93例低位直肠癌行腹腔镜术保肛治疗低位直肠癌患者，随机分成腹腔镜45例和开放组48例进行治疗；腹腔镜组采用超声刀进行手术，扩肛拖出肛外手工吻合；开放组行一般开放式手术。结果：腹腔镜组出血量[（70±40） ml]、住院时间[（6±4） d]、尿管滞留时间（3 d）、肠道功能恢复时间[（2.8±1.2） d]，与开放组出血量[（120±60） ml]、住院时间[（12±5） d]、尿管滞留时间（7 d）、肠道功能恢复[（4.0±1.5） d]等指标比较，P

[关键词] 腹腔镜术；直肠癌；手工吻合；安全度

[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-044-02

Clinical analysis of laparoscopic treatment in rectal cancer andsphincter preservation

SUN Weihua, SU Meiqi

The Second People′s Hospital of Huaihua City, Hunan Province, Huaihua 418000, China

[Abstract] Objective: To evaluate thesphincter preservation with laparoscopic surgery in low rectal cancer related issues. Methods: Open to the general open-surgery group were collected in 2005 to 2010 years, 93 patients in our hospital for laparoscopic rectal cancer surgery andsphincter preservation in patients with low rectal cancer, 45 patients were randomized into the laparoscopic group and open group of 48 patients treated; Harmonic scalpel laparoscopic surgery group were. Expansion outside the anus out of handanastomosis; Open surgery group were generally open. Results: Laparoscopic group, the amount of bleeding [(70±40) ml], hospital stay [(6±4) d], catheter retention time (3 d), bowel function recovery time [(2.8±1.2) d], the amount of bleeding and open group [(120±60) ml], hospital stay [(12±5) d], catheter retention time (7 d)，recovery of bowel function [(4.0±1.5) d] Other indicators P

[Key words] Laparoscopy; Rectal cancer; Hand suture; Safety

直肠癌的发病和死亡数近年来正在呈现上升的趋势且越发年轻化[1]，在经济逐步发展的今天人们除了对根治肿瘤提出要求，同样关心术后对生活质量的改善。随着科学技术和医学理念的不断发展，目前在针对直肠癌手术中通过微创治疗可达到同开腹治疗相同的疗效，且术后并发症、失血量、治疗时间、住院时间等均优于开腹手术；在使用超声刀配合腹腔镜手术中更提高了解剖质量和手术安全度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2005～2010年低位直肠癌患者93例，其中，男38例，女55例，年龄38～71岁，平均43岁，经MRI或CT检测无周围脏器侵犯或过远转移，且腹部无大手术史，无发现肠梗阻和穿孔等症状；征求患者同意进行腹腔镜保肛手术，电子镜和病理确诊为13例中分化腺癌，67例黏液腺癌，3例低分化腺癌，10例腺瘤恶肉病变；初步Ⅰ期56例，Ⅱ期24例，Ⅲ期13例。随机分为45例腹腔镜组和48例开腹组。术前应注意排除禁忌证：肿瘤下端距肛缘超过5 cm者；肿瘤直径不超过肠管1/2周径；注意观察直肠周围组织浸润情况，广泛浸润者不适进行此手术；括约肌或提肛肌已遭肿瘤侵犯；多次进行腹部手术且心肝肾功能不佳或有凝血功能障碍；腹腔粘连。

1.2 方法

两组术前准备相同，行静脉复合麻醉，开放组按传统开放手术；腹腔镜组应用超声刀进行保肛手术[2-3]。患者取结石，在手术进行中可根据术者需要对患者进行调整；采用五孔法从脐部戳观察孔，右侧戳2个孔为施术者操作孔和左侧戳2个孔为辅助者进行辅助操作孔，施术过程根据需要进行增加。在此特别指出应注意结肠动静脉的水平方向结扎，自主神经及输尿管的保护；以超声刀按照TME原则进行手术完全分离切除直场系膜。进行充分扩肛，选取大小适中络合碘纱布经置于肿瘤下缘，条件允许可做结扎；注意观察选取距离肿瘤远端3～5 cm位置即齿状线附近，自内齿状线上2 cm左右，用电刀自、直肠内向外切断肠管，远端边切边缝线牵引，近端边切边缝闭牵引，将肿瘤段肠管自肛管内拖出距肿瘤上缘8～12 cm，注意拉出有效肠段和系膜应无张力和切除标本的完整性，即距肿瘤上方10 cm以上部分的病变肠管。将远端牵引线牵出外翻肛管直肠蒂与拉出结肠断端在体外做间断手工吻合，完毕后还纳肛内。蒸馏水常规冲洗腹腔，骶前置橡皮引流管经左下腹鞘卡孔引出。经放置肛管，排气和肠道功能恢复后拔出。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 13.0进行处理，x±s表示各参数标准值。采用团体t检验比较均数，百分率比较采用χ2检验。

2 结果

两组分别在出血量、住院时间、尿管滞留、肠道功能恢复、术后不完全性肠梗阻、切口感染等数值比较在统计学具有差异。其中腹腔镜组出血量为（70±40） ml，开放组出血量为（120±60） ml；腹腔镜组住院时间（6±4） d，开放组住院时间为（12±5） d；腹腔镜组尿管滞留时间为3 d，开放组尿管滞留时间7 d；腹腔镜组肠道功能恢复时间为（2.8±1.2） d，开放组肠道功能恢复时间为（4.0±1.5） d（表1）。术后两组均出现不完全性肠梗阻腹腔镜组3例（6.7%），开放组7例（14.6%）；另开放组有6例（12.5%）切口感染，腹腔镜组无切口感染发生（表2）。术后两组均无死亡、直肠穿孔、输尿管邻近器官损伤等情况发生，切缘经验证未见癌细胞；腹腔镜组45例患者均成功进行手术无转开腹手术患者出现。术后5年内随访，随访率为94.6%；其中Ⅰ期和Ⅱ期生存率数据对比无意义，但Ⅲ期患者开腹组生存率仅为23.1%，而腹腔镜组Ⅲ期患者生存率为46.1%，明显高于开腹组（P

3 讨论

目前针对经腹腔镜手术是否能达到和开腹手术同一疗效仍有争议，本次研究在比对开放式手术和腹腔镜手术疗效的同时也是对经腹腔镜保肛治疗低位直肠癌的一次临床研究[4]。经5年随访证实本组数据经腹腔镜手术和开放式手术疗效基本相同，在腹腔镜的辅助下更容易对解剖结构辨认，便于寻找组织间隙做锐性分离；在低位直肠癌手术中对不易显露的神经和个别间隙通过腹腔镜的放大清晰可见，此可以避免造成不必要的损伤。使用超声刀进行手术时可更精准进行切割，在重要脏器和大血管旁仍可放心进行；针对腹腔内片状粘连和肠系膜的处理较开放式手术明显减少出血量[5]。本组研究采取肛外手工吻合，不受盆腔狭小和吻合口位置限制，同样可以完成切割吻合器才能完成的手术；在体外手工吻合可在直视下准确切除肿瘤，有效避免了肿瘤的残留，比其他保肛手术方法更低位，吻合口漏的发生率更低，费用低廉，可以为更多患者所接受，在随访时也得到广大患者客观评价，在临床上具有一定价值。不足的是括约肌功能障碍术后2个月左右恢复。

有学者认为腹腔镜下进行直结肠手术可以致肿瘤种植转移，为此在本组研究数据随访时特意对患者存活率和复发率进行统计，结果表明两组术后结果Ⅰ期和Ⅱ期患者比对数据基本相同在统计学无意义，但Ⅲ期患者的存活率腹腔镜组患者明显高于开放组患者，且随访时尚未发现本组有肿瘤转移的病例；而复发率仅为0.02%。注意进行术中和术后气腹时规范操作应不会造成肿瘤转移的现象发生[6-7]。

进行本组研究后笔者认为腹腔镜治疗直肠癌手术较传统开腹式手术更有优势[8]，无论是在局部细节辨认还是超声刀分离都取得让手术医师满意的效果，对盆腔深部的分离和保护自主神经的操作上有极大的提高。个别数据虽然在统计学无意义，但相较开放组也具有明显的差异。综上，经腹腔镜治疗直肠癌具有诸多优势，在临床上具有研究价值。

[参考文献]

[1]Fukunaga Y Higashino M,Tanimura S,et al.Laparoscopic rectal surgery form iddle and lower rectal cancer[J].Surg Endosc,2010,24(1):145-151.

[2]Palanivelu C,Sendhilkumar K,Jani K,et al.Laparoscopic an terior resection and to talm esorectal excision for recta l cancer: a prospective nonrandom ized study[J].Int J Colorectal Dis,2007,22(4):367-372.

[3]刘勇峰,梅乐园,白铁成,等.腹腔镜低位直肠癌保肛术12 例[J].中国现代普通外科进展,2009,12(1):79-80.

[4]孙洪明,卢淳考,蒋阳平.腹腔镜辅助超低位直肠癌经肛外翻切除吻合术的应用[J].实用医学杂志,2010,26(14):2572-2573.

[5]梁国健,洪楚原,陈德,等.超低位直肠癌腹腔镜辅助下经拖出吻合术(附21例报告)[J].腹部外科,2008,21(1):22-23.

[6]任鹏,周克俭. 腹腔镜下的结直肠手术[J].中国现代普通外科进展,2009,12(6):520-521,524.

[7]陈春,李永翔.腹腔镜结直肠癌手术的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):232-234.

[8]刘青,龙赘,孙念绪.腹腔镜中低位直肠癌TME手术92例分析[J].重庆医学,2010,39(11):1433-1434.

（收稿日期：2011-04-15）

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