颅内血肿微创清除术治疗硬膜下血肿32例

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【摘 要】目的：探讨应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗慢性硬膜下血肿 （CSDH）疗效和治疗方法。方法：回顾性分析微创引流术治疗32例CSDH的临床资料。结果：治愈率90.6%（29/32），复发率3.1%（1/32），并发症发生率6.3%（2/32）。结论：应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗慢性CSDH是简便、安全的，且疗效满意，并发症少。

【关键词】微创引流术；慢性硬膜下血肿；疗效；并发症

【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0757―02

慢性硬膜下血肿（CSDH）是临床常见疾病，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿25%[1]，老年人CSDH的发病率远高于其他年龄组[2]。治疗CSDH的方法很多，关键是彻底清除血肿，使血肿腔尽快闭合消失，避免复发及防止减少并发症的发生，并以最小创伤和最少痛苦达到治疗目的[3]。我科2003年3月～2013年4月应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH32例，取得了满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男28例，女4例，年龄14～84岁。外伤性30例，非外伤性2例。血肿位于额部5例，额颞部21例，额颞顶部4例，额颞顶枕部2例。左侧 7例，右侧13例，双侧12例。血肿量（多田式公式）60～190ml。其中60～100ml 23例，100～190ml 9例。病程4周～6月。入院时有不同程度头痛，恶心，呕吐，精神异常及智能障碍，27例有不同程度肢体偏瘫。32例中CT确诊28例，MRI确诊4例。

1.2 治疗方法 首先根据头颅CT定位确定穿刺点和穿刺深度，用1%利多卡因局部麻醉。一般选择2～3cm的YL-1型微创颅内血肿穿刺针，术后复查头颅CT调整穿刺针的深度。穿刺成功后侧口接引流管及引流袋，然后拔出针芯，迅速拧紧盖帽，这时因颅内压高，陈旧性血液会喷出所以先夹闭引流管后再缓慢放出。如果引流通畅，一般不冲洗行自然引流。如果引流不通畅或有血块或血液黏稠，根据患者状况可用注射器抽吸、冲洗，再用尿激酶。引流时间为复查头颅CT血肿消失或残余血肿量少并且脑脊液变为清亮可拔出穿刺针，一般2～7天。

2 结果

应用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH 32例中一次手术痊愈29例，复发1例，再行微创血肿引流术而痊愈。术后出现2例颅内少量积气，但无临床症状，5～12d复查CT颅内积气全部吸收 ，未出现颅内感染、脑内出血。治愈率90.6%（29/32），复发率3.1%（1/32），并发症发生率6.3%（2/32），无一例死亡。术后随访2～12个月无复发病例。

3 讨论

慢性硬膜下血肿系头部外伤后3周以上始出现临床症状，介于硬脑膜与蛛网膜之间，具有完整包膜的血肿〔1〕。其主要致病机制是血肿扩大的占位效应，引起颅内压增高。好发于老年人，老年人慢性硬膜下血肿量常较多，一般超过100ml，中线移位明显，这与老年人存在不同程度生理性脑萎缩，严重者脑体积可缩小8%～10%，蛛网膜下腔扩大，脑脊液量增加有关；同时，颅内缓冲空间增大，颅内占位容积达颅腔14%～21%时才出现颅高压症状，故颅内血肿早期的临床症状常不典型，容易漏诊[2-3]。老年人易发慢性硬膜下血肿的主要原因是颅骨脆性大，外伤时易骨折；脑萎缩，颅压低；轻微的外伤可造成脑的摆动而发生出血；同时老年人的血管硬化，弹性降低，脆性增加，出血时难以自止；轻微损伤是老年人慢性硬膜下血肿形成的重要因素。头部 外伤 可引起蛛网膜破裂致硬脑膜下积液，桥静脉撕裂所致，有人提出部分有慢性硬脑膜下积液可形成慢性硬膜下血肿[3]； 非损伤性慢性硬膜下血肿少见。研究表明：脑硬膜下腔出血仍有炎性反应、纤维蛋白沉积、新生膜和毛细血管形成漏血并释放大量纤维蛋白溶解酶原，以及血凝块液化引起持续性慢性出血，治疗上应将局部纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗掉，阻断再出血的恶性循环。

自CT问世以来，提高了慢性硬膜下血肿的诊断水平，近几年来依靠CT不仅能从血肿形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿约需3-8周。血肿平均期龄3.7周时为高密度，6.3周时等密度，8.2周时为低密度[3]。高低混杂密度时考虑有新鲜出血。

老年人慢性硬膜下血肿多数有轻微头部外伤史。主要临床表现为进行性智能障碍，精神异常，反应迟钝，痴呆及局灶性神经系统损害，症状出现多在头部受伤3个月后[4]。由于头部外伤史轻微，易被遗忘，易被误诊为脑血管病、脑炎、精神病或老年性痴呆。CT扫描可使本病早期明确诊断； 但少部分等密度影者易误诊，如有中线移位，CT诊断困难时可行增强CT或MRI检查确诊；本文有4例CT诊断困难行MRI检查确诊。因此对有精神和神经症状的老年患者应详细询问头部外伤史，及时做头颅CT以免误诊误治。

微创血肿穿刺术其操作方法简单，不受年龄和重要脏器功能限制； 只需局麻，操作迅速，1小时内完成全程操作，即可清除大部分血肿；且针钻一体化，不切皮，损伤轻微，自动锁闭固定功能，无脑脊液漏；不易造成颅内感染 ；其效果非常满意；是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳方法 。本文32例慢性硬膜下血肿患者，未发生脑损伤，张力性气颅、颅内感染，再出血，癫痫发作等并发症，无1例死亡。术后注意：有脑萎缩、病程长及大量血肿患者，术后脑组织膨起困难，血肿包膜坚厚及新鲜出血均易引起复发，术后宜采取头低位，多饮水，不用脱水药，心功能正常患者每天补液3500ml左右，可利于脑组织膨起；术后少数复查CT时有少量积液未引出，但以后多能自行吸收，而无血肿形成。

参考文献：

[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2006，336-338.

[2] 蔡浩，董元训，王旭光，等.老年慢性硬膜下血肿的诊治特点.中国临床神经外科杂志，2004，9（2）：96.

[3] 陶志强，慢性硬膜下血肿的病因和发病机制，中国神经外科疾病研究杂志，2009，8（2）：190

[4] 李晓波，李燕.老年人慢性硬膜下血肿误诊12例分析，中国误诊学杂志.2010，12：23