2型糖尿病的诊治进展
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【关键词】 2型糖尿病；诊治进展
随着糖尿病治疗方法、治疗技术的不断进步。2型糖尿病急性并发症已逐渐减少，而慢性血管并发症问题愈显突出，尤其糖尿病合并高血压时，被认为是高风险的联合，传统的降压药物噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂在糖尿病合并高血压时受到了质疑，历经20年的英国前瞻性糖尿病研究从减少心血病事件相比较的角度指出，可以使用小剂量噻嗪类利尿剂降压。《卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压患者代谢的影响》研究显示：使用卡维地洛并不影响血糖控制，并能够使代谢综合症得以部分改善。B细胞休息是一个新的概念，对B细胞功能减低的2型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗，可使部损伤的B细胞恢复功能。
1 糖尿病的诊断标准
1997年美国糖尿病协会（ADA）以空腹血糖（FBG）≥7．0 mmol/L，餐后2 h血糖（OGTT）≥11．1 mmol/L作为诊断标准，提出了空腹血糖异常值概念（IFG），将IFG的截断点定位在FBG 6．1～6．9 mmol/L，作为糖尿病进程中的中介阶段，认为是糖尿病和心血管疾病的独立危险因子。葡萄糖调节受损（IGR），它包括两方面的内容：①餐后血糖升高而空腹血糖正常，FBG ＜7．0 mmol/L，OGTT在7．8～11．0 mmol/L之间,即糖耐量(IGT)减低;②空腹血糖受损(IFG),其定义为:FBG 6．1～6．9 mmol/L。2003年ADA又将IFG的血糖值从6．1 mmol/L，下调至5．6 mmolo/L并统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期[1]。
2 2型糖尿病的诊治
在1995年11月14日的世界糖尿病日时，国际糖尿病联盟（IDF）在纪念大会上，向全世界提出了防治糖尿病的宣传口号“现代综合疗法”，即饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育。
2．1 糖尿病并发症的预防 随着糖尿病治疗方法、治疗技术的不断进步,2型糖尿病急性并发症已逐渐减少,而慢性血管并发症问题愈显突出,特别是大血管并发症已成为2型糖尿病患者生活质量下降及死亡的主要原因。2型糖尿病心血管病一旦发生，要逆转或延缓其发展往往十分困难，因此早期干预2型糖尿病心血管病的危险因素，减少心血管病的发生显得尤为重要。1、2型糖尿病常常聚集了多重大血管病变的危险因素，既代谢综合症的多种成分，除高血糖症外，尚有高血压、血脂紊乱、高凝状态、肥胖、高胰岛素血症等，并可能存在吸烟等其他冠心病的传统危险因素。这些危险因素出现于2型糖尿病时其危险性又要较非糖尿病者大得多。此外，最近的研究显示，炎性反应在2型糖尿病及大血管病变的发生、发展中起重要作用，是2型糖尿病患者较非糖尿病患者动脉粥样硬化发生率明显增高及发病年龄明显提早的病理基础，因而，将2型糖尿病炎症标志物增加为心血管病非传统危险因素。上述各危险并非相互独立，而是彼此密切相关，有些危险因素还相互作用，进一步增加了心血管病的危险性。显然，单纯控制血糖难以有效的减少2型糖尿病心血病的危险性，这已被英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实。大量的证据表明 ，早期综合干预2型糖尿病心血管病的多重危险因素可有效的预防及延缓心血管病的发生。现在认为，2型糖尿病不仅是高血糖的疾病，而是一个代谢综合征，仅将控制血糖作为2型糖尿病治疗的主要目标是远远不够的，必须超越“以葡萄糖为中心”的传统观念，全面防治心血管病危险因素，以减少2型糖尿病心血管病的发生[2]。
美国牵头的糖尿病控制和并发症实验（DCCT）研究组证实，强化胰岛素治疗，使血糖长期维持在接近正常水平，可以预防微血管病达39%～76%。以Turner教授牵头的历经20年的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），是迄今全世界历时最长、规模最大、意义最深远的重大事件，刷新了糖尿病的许多观点：①与同DCCT一样，特别是对2型糖尿病的强化治疗同样可减少其微血管并发症；②关于血糖控制标准，UKPDS明确重申要小于6 mmol/L，希望并达成共识；③要重视糖尿病合并高血压的降压治疗，要置于降糖的同等重要位置；④澄清了关于磺脲类对心脏的毒害；⑤二甲双胍单用于肥胖2型糖尿病是有益的。
2．2 2型糖尿病的减肥治疗 对肥胖型糖尿病进行减肥是此型糖尿病重要的治疗目标，特别在早期常常可以收到显著乃至根治的疗效。肥胖型糖尿病的减肥宜尽早进行，长期处于肥胖状态可致使胰岛功能绝对不足。减肥药物应在饮食疗法和运动疗法的基础上进行。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类有助于提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抗体[3]。
2．3 2型糖尿病的降脂治疗 积极有效的纠正血脂紊乱是降低2型糖尿病患者心血管事件及病死率的重要措施。血脂紊乱通常以血浆三酰甘油（TG）显著增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）颗粒明显增高为特点，从而加速动脉粥样硬化的进程。因此要求糖尿病患者的血脂控制更加严格。①调整生活方式，合理的饮食与适当的运动是治疗脂代谢异常的基础；②控制血糖达标，根据2003年ADA糖尿病临床指南，血糖控制目标为糖化血红蛋白＜7．0%；③调脂药物治疗，目前国内临床上常用的主要有两类：他汀类、贝特类。降低LDL-C是治疗 2型糖尿病血脂异常的首要靶目标。大规模临床实验已证实，应用他汀类药物治疗高LDL-C血症，可显著降低糖尿病患者罹患冠心病的风险，较之用贝特类药物相比，收益程度更大，所以降低LDL-C水平是防治冠心病最有效的一项措施。2型糖尿病患者的血脂异常通常表现为HDL-C浓度的降低，而且HDL-C作为冠心病风险强有力的一个预测指标，已越来越受到人们的重视。烟酸升高HDL-C的效果在4类调脂药物中最强，但是由于它可使血糖升高而应用受限。必须应用时可采用小剂量(≤2 g/d),首选短效制剂，并密切检测血糖[4]。
2．4 2型糖尿病合并高血压 目标值为130/80 mm Hg，若无血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁忌证，ACEI应作为糖尿病伴高血压首选药物。钙拮抗剂对糖和脂代谢在临床上无影响，它以扩张入球小动脉为主，理论上讲升高了肾小球毛细血管内压，对保护肾功能不利，一般建议选择长效制剂。α阻滞剂类药能选择性抑制内源性儿茶酚胺对肾上腺素能受体的作用，降低血管阻力和前负荷，对糖代谢无不良影响，且能改善脂质代谢。《卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压患者代谢的影响》，又称为GEMINI研究，显示美托洛尔与卡维地洛两种β-受体阻滞剂均具有良好的耐受性，糖尿病合并高血压患者在使用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂的同时，与合并使用美托洛尔相比，使用卡维地洛并不影响血糖控制，并能够使代谢综合症得以部分改善[5]。糖尿病合并高血压时能否选用利尿剂降压，一直是临床医生争论的焦点，UKPDS研究从减少心血管病事件相比较的角度，指出降压甚至比降糖更重要。由于这类患者普遍存在胰岛素抵抗和获得性盐敏感，肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多，以及高血糖造成渗透压增高，均导致循环血容量和细胞外容量增加。糖尿病合并高血压患者的降压治疗，近几年欧美多国完成的相关临床试验显示，应用小剂量噻嗪类利尿剂可以明显减少冠心病、脑卒中的发生，未发现对糖、脂肪及电解质代谢有不良影响。因此，不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制，噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少。在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时，也鼓励使用和不断寻求新的药物。
高血压理想治疗研究（HOT）的结果充分证明联合用药的必要性，最合理的药物联合方案如下：①利尿剂和ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；②钙拮抗剂和ACEI或ARB；③β受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；④β受体阻滞剂和α受体阻滞剂；⑤利尿剂和β受体阻滞剂。
糖尿病伴高血压药物治疗的推荐方法：①自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；②强烈推荐使用每日1次、24 h有效的长效制剂，以保证每天24 h内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作；③单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；④判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的[6]。
2．5 胰岛素治疗在2型糖尿病中的地位 2型糖尿病普遍存在不同程度的胰岛素抵抗，致使血糖升高，持续的高血糖不仅加重胰岛素抵抗，又抑制了B细胞分泌胰岛素的功能，称之为“葡萄糖毒性”。虽然2型糖尿病患者从B细胞功能缺陷发展到严重的B细胞失代谢可能经历相当长的过程，但是如果不及时地控制好血糖，它就会加速B细胞的衰竭。最新研究证明，患者一旦被确诊为糖尿病，体内90%的胰岛细胞已损伤，但其中的40%～50%有可能恢复。B细胞休息（B-cell rest）是一个新的概念，是指采用抑制B细胞分泌或减少B细胞分泌压力的手段使B细胞休息，从而促使B细胞功能恢复以达到延缓糖尿病自然病程进展和稳定糖尿病病情的作用。于学满等对B细胞功能减低的II型糖尿病患者采用胰岛素强化治疗，观察治疗前后胰岛B细胞功能状态，结果显示此类患者用胰岛素治疗后血糖明显降低，胰岛素和C肽释放功能明显增高。早期使用胰岛素，不仅可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能[7]。
参考文献
1 赵铁耘，李季均．糖尿病诊治研究新理念．中国实用内科杂志，2005，25（4）：302-304．
2 赵家伟，李季均．2型糖尿病治疗目标与策略的新认识，中国实用内科杂志，2004，24（3）：133-134．
3 沈稚舟．2型糖尿病的减肥策略与评价．中国实用内科杂志，2004，24（3）：135-136．
4 赵晓娟．2型糖尿病的降脂治疗策略与评价．中国实用内科杂志，2004，24（3）：136-138．
5 蒋晶晶，刘超．卡维地洛和美托洛尔对2型糖尿病合并高血压病患者代谢的影响．中国实用内科杂志，2005，25（12）：1098．
6 都健．2型糖尿病伴高血压的对策与评价．中国实用内科杂志，2004，24（3）：140-142．
7 于学满，赵晓娟．胰岛素治疗与胰岛B细胞休息的相关性研究．中国实用内科杂志，2005，25（4）：313-314．