从8例临床资料谈腹部闭合性损伤诊断及治疗
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摘要本文报道收治的8例腹部创伤及其合并伤的诊断治疗及体会,结合文献提出腹部闭合性损伤的临床诊断、治疗的的原则,以及合并症的预防、治疗,减少腹部闭合性损伤导致患者出现生命危象的可能性,从而最大限度的提高其诊治水平及抢救成功率。
关键词腹部闭合损伤诊断治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.176
腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂,是日常生活中常见的损伤之一,有时必须连续密切观察伤情变化,进行反复完整的检查方法,才能减少误诊和漏诊。
资料与方法
本组收治腹部创伤及其合并伤患者8例,男7例,女1例;年龄19～41岁,平均30岁。本组均为闭合性腹部创伤,合并休克者6例,多发伤3例。腹部同一器官多处创伤1例。本组病例均行腹穿检查,以抽出0.1ml以上不凝血液为腹内出血,并认为实质性脏器损伤为最大可能,若抽出为混浊或脓性液可认为空腔脏器破裂,若抽出血性的混浊液可认为实质与空腔脏器损伤并存。本组实质性脏器损伤6例,腹穿结果阳性者7例(84%)。
疗效判断标准:①治愈:经手术治疗后,症状体征消失,伤口愈合,无并发症;②好转:经手术治疗后,一般情况好。伤口感染或窦道形成;③未愈:经治疗后遗留有暂时性空腔脏器瘘,需经二起手术处理;④死亡。
结果
本组患者中保守治疗2例,肝挫裂伤1例,肾脏损伤1例。手术治疗6例,脾修补1例,切除2例;肝修补术1例;小肠结肠修补术2例。本组痊愈6例(72%),好转1例(12%),死亡1例(12%)。死亡原因:失血性休克,合并多器官功能不全综合征(MODS)1例(12%)。死亡患者1例为3处以上的多发伤。
讨论
影响腹部闭合损伤早期诊断的因素:①早期伤情不明显:空腔脏器破裂口不大,肠壁肌肉痉挛,食物残渣及凝血块堵塞。患者腹部病症不显著;肝脾实质脏器包膜下破裂;胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显,24～28小时方可出现全身中毒症状,表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤、膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。②腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克,颅脑损伤等。掩盖了腹内症状、体征,转移了医患双方对腹部的注意力。③医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足,过分依赖特殊检查、检验结果,或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断,丧失最佳手术时机。④多发伤、复合伤的存在:本组死亡1例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足的诊断,应注意多发伤的存在,在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤,忽略其他脏器的详细探查,应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
腹部创伤及合并伤的围手术期处理:对有威胁生命的合并伤如开放性气胸、张力性气胸、颅内血肿、脑疝及明显的大出血,应予优先处理;对合并有呼吸道堵塞者应清理呼吸道,吸氧、气管插管或气管切开,保证组织器官氧的需求。对存在休克者,选用两条以上静脉通路,本组选用上下腔静脉配合,快速输入平衡氯化钠溶液、血浆代用品,尽快输血,保证血液的携氧能力,以防MODS的发生。在抗休克治疗无效或抗休克同时,应作好术前准备,尽快剖腹探查,且不可为了强调辅助检查,而贻误抢救时机。
剖腹探查术的选择:决定剖腹探查时应考虑合并伤的情况,在不影响手术情况下,争取在1次麻醉中完成剖腹探查及其他解剖部位伤的手术,可减少对患者的打击,有利于恢复。剖腹探查术中应先清理血肿,在可能发生出血的部位钳夹或填塞压迫控制出血,待血压有所回升后再行彻底止血。术后应注意观察心、肺、肾功能状态,注意合理的营养支持。腹部手术后胃肠道功能恢复前,应适当限制糖的供应量,防止产生过多的二氧化碳,增加肺的负荷。大量广谱抗生素应在感染控制后立即停止或减量,以免造成肠道菌群失调,并加重因创伤造成的肠黏膜损伤。
腹内脏器损伤的处理要点:脾脏在腹部闭合性损伤中最多见,本组8例便占36%。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中,其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除,大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤,严重肝损伤出血过多,休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍有失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位,损伤范围多广泛。常需节除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合,结肠造口术并发症较高应尽量少用,除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合,若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘,损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。
损伤性腹膜后血肿(TRH)治疗:TRH没有特异性症状和体征,临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔、灌洗、腹部X线片、尿液化验协助诊断:B超实用方便,CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择:中央区(内有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及分支)TRH要积极探查。肾区TRH、选择性探查:肾的I-III级损伤血尿多可自行停止,肾脏亦可恢复正常(此类TRH多为稳定型,范围亦较小,张力低无搏动或震颤);肾脏Ⅳ～Ⅴ级损伤应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除(此类TRH多为不稳定型,有扩展,范围较大有搏动或震颤)。骨盆区TRH系多源性出血:可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止,同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少,除合并有血管损伤者外,一般不需切开探,若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
闭合性腹部损伤死亡原因分析:本组死亡1例,直接死于失血性休克、循环衰竭及严重多发伤,患者肋骨骨折后由于搬运措施不当,致胸膜穿破,在行胸腔穿刺术后穿出气体800ml左右。根据临床报道显示,临床中腹部创伤的死亡与多发伤及多处合并伤有密切关系,多发伤损伤部位越多,病死率越高,重要器官损伤愈重,如颅脑、肝、脾、腹内血管等。对于多发伤患者,应尽量避免误诊及漏诊,争取手术时间,耽误时间就会增加死亡几率。若早期持续吸氧,快速合理纠正及防止休克的发生,早期足量、合理应用广谱抗生素,对心肺肾功能进行监护,就能够及时发现各重要器官的早期异常表现,从而在出现衰竭之前采取保护性措施,预防死亡发生。
参考文献
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2刘世恒.严重多发伤的特点和抢救环节分析.实用外科杂志,1990,10:406-407.
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