急性肺栓塞12例临床分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇急性肺栓塞12例临床分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的 探讨急性肺血栓栓塞症(PTE,简称肺栓塞)的临床危险因素、临床表现及治疗问题。方法 对12例经肺螺旋CT或核素扫描证实肺栓塞病人的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗方法进行临床评估分析。结果 12例存在肺栓塞危险因素,表现为呼吸困难(100%)、呼吸频率增快(80.8%),低碳酸血症(96.2%)、低氧血症(84.6%),心电图示S1QⅢTⅢ(61.5%),胸片或CT区域性肺血管纹理稀疏(76.9%),心脏彩超均示肺动脉压增高及右室扩张(76.9%)。接受溶栓或抗凝治疗4例无死亡;单纯对症治疗3例,2例死亡(33.3%)。结论 肺栓塞的诊断应注重危险因素,综合分析临床表现和辅助检查,尽早实施床旁无创检查以尽早确立诊断指导治疗。溶栓及抗凝治疗可提高肺栓塞患者的生存率。

[关键词] 肺栓塞； 实验室检查； 影像学检查； 诊疗

[中图分类号] R563.5[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-257-01

近年来随着对肺栓塞诊断意识及诊断技术的提高，肺栓塞的诊断率迅速增高，使更多的肺栓塞患者获益。现将我科近3年来收集的12例肺栓塞病例资料汇报如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 收集2008年5月-2011年5月间收治的肺栓塞确诊病例12例，其中男8例，女4例，发病年龄36-71岁，平均61岁。既往史：下肢外伤史4例，下肢深静脉血栓形成史4例，其余4例分别为缺血性心肌病、和脑梗塞遗留肢体功能障碍。

1.2 发病情况 12例均表现为不同程度的劳力性呼吸困难、胸闷、心悸。其中1例因反复发作性晕厥来院就诊，1例因下肢血栓性静脉炎住院，在小剂量尿激酶溶栓治疗过程中出现发作性晕厥确诊，其余症状有胸膜性胸痛(2例)、咯血(1例)等。阳性体征依发病率高低依次为：紫绀、颈静脉怒张、肺动脉第二音亢进、下肢浮肿、肝脏肿大、上肢及胸背部水肿、胸水，心功能分级Ⅰ-Ⅲ级。

1.3 实验室检查 乳酸脱氢酶及α-羟丁酸脱氢酶平行升高6例，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高2例，肌钙蛋白阳性者1例；所有患者动脉血气分析均有不同程度动脉氧分压降低伴或不伴动脉二氧化碳升高。心电图以右心室负荷过重的表现为主，其中6例出现典型的SⅠQⅢTⅢ，5例T波倒置，1例完全右束支阻滞，V2-V5导联ST段弓背样抬高与T波形成单向曲线且观察14h无动态变化。

1.4 影像学检查 8例经16排螺旋CT肺动脉造影证实肺段以上多发性肺栓塞，其余4例通过肺动脉造影证实肺动脉不同程度病变。具体栓塞部位如下:2例为左肺下叶动脉主干及右肺上、中下叶主干阻塞，程度80%-100%；2例右肺上叶动脉主干阻塞，程度约85%；1例左肺动脉主干100%闭塞。

1.5 诊疗情况 12例患者确诊时间为入院后的3h至30d。其中4例给予静脉溶栓治疗，方法：尿激酶2万单位/kg，2小时静脉滴注，继以低分子肝素7d，第3天加华法令，首剂3.0mg，根据INR调整剂量；3例经肺动脉造影诊断的患者直接给予介入治疗，用猪尾旋转导管碎栓及抽吸取栓，经导管给予尿激酶50万单位，抗凝方案同上。经治疗除一例死亡外，存活患者呼吸困难、胸闷缓解，心功能逐渐改善，随访病情稳定，无再发肺栓塞。

2 讨论 肺栓塞作为一个严重影响人们健康的常见病，其发病率、病死率及致残率高已经引起各国的重视。在美国，每年约有70万新发病例，其中约30%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞[1]。在我国随着经济的发展，生活水平的提高，而健康的生活方式相对滞后及人口的老龄化等因素，使肺栓塞的发病率呈迅速增高趋势，虽然近十年来扭转了肺栓塞在我国少见的观念，且通过强化诊断意识、提高技术手段及积累前人经验提高了诊断率，但因肺栓塞的临床谱广，出现典型的肺栓塞症状不及1/3，也就造成了目前仍有较高的误诊及漏诊率的原因。总结我科12例患者，其中二例误诊为急性心肌梗塞，经冠状动脉造影排除心梗后方考虑肺栓塞的诊断；一例因进行性呼吸困难、反复晕厥、双下肢浮肿而误诊为缺血性心肌病、心衰。

心电图做为肺栓塞的辅助诊断，尤其在基层医院有很好的诊断及鉴别诊断价值。12例中均有典型或不典型的右室负荷增加和右室扩张的心电图表现，结果与文献报道相似，与最终诊断有很好的相关性。本文一例出现完全右束支阻滞，V2-V5导联ST段弓背样抬高与T波形成单向曲线，先后被诊为急性心肌梗塞及心包炎，最终经肺动脉造影证实肺栓塞。所以对胸痛、心电图异常者应考虑肺栓塞并观察心电图动态变化，以免造成误诊[2]。

我院实验室检查缺乏血浆D-二聚体测定，无放射性核素扫描，故16排螺旋CT肺血管造影及肺动脉造影成为最终诊断依据。CT肺动脉造影以无创性在肺栓塞的诊断中日益普遍，已经逐渐取代其他影像学检查，而且定量分析与肺栓塞的严重程度相关性良好[3]。这方面的认识会在今后的工作中更加完善。

资料表明，肺栓塞的死亡率高达20-30%，得到及时诊断、正确治疗病死率可以下降80%以下。本文12例患者除2例死亡外，6例采用程显声教授主持的“急性肺栓塞尿激酶溶栓治疗多中心临床试验”中溶栓方案，加低分子肝素及华法令抗凝治疗均取得好的效果，其余4例给予介入治疗加局部尿激酶溶栓后抗凝，效果显著，本文进一步证实了静脉溶栓及介入治疗的疗效，而介入治疗可使肺血管迅速再通，症状体征迅速改善，确为一种可信的治疗方法。

本文一例大块肺栓塞在肺血管造影后死亡，死因考虑为股静脉血栓再次脱落造成栓塞加重所致，所以在行有创检查及治疗时应认真选择适应症，应对下肢静脉血栓给予充分的评价，才能避免造成恶性结果发生。提高认识,早诊断、早治疗。影响生存的主要因素为肺动脉压力、心脏指数及动脉血氧分压[4]。及早救治可明显改善上述因素,未经治疗肺栓塞病死亡率30%,经过充分治疗降至2%-8%。尤其注意DVT和PTE的关系,有DVT且症状疑为PTE即可行抗凝治疗。临床疑诊PTE而无溶栓抗凝禁忌症应给予积极溶栓及抗凝。抗凝应充分,抗凝治疗期间应每4周检测INR,使其维持在2.0-2.5。抗凝及溶栓治疗注意其禁忌症及并发症[5],注意监测APTT及INR。低分子肝素钙具有生物利用度高,半衰期长,抗凝作用好,不抑制血小板功能,较少引起血小板降低,出血并发症少,不必进行APT监测等优点[6]。我们用低分子肝素钙抗凝,未行监测APTT治疗1-2周,无1例有严重出血及血小板减少表现。

本文因例数较少，仅就12例肺栓塞诊断治疗过程中存在的不足及教训进行分析，以提高肺栓塞诊断意识，减少误诊漏诊率，使更多肺栓塞病人在短时间内得到正确诊断及规范治疗，是我们在今后工作中不断努力的方向。

参考文献

[1] 程显声.肺动脉栓塞文集[M].北京:人民出版社,2002:1-2.

[2] 张维君.肺栓塞诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社,2002:33-35.

[3] 蔡柏蔷.呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:1027-1032.

[4] 王任华,王乐民,王辰等.肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗的建议[J].中国医药导刊,2001,3(6):401.

[5] 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志,2001,5(5):262.

[6] 汪钟,郑植荃.现代血栓病学[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1997:345.