外源性甲状腺素对体外循环围术期的作用观察

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作者：喻东亮，徐建军，李志民，彭金华，江涵，董啸

【关键词】 甲状腺激素

摘要：目的 探讨体外循环（CPB）围术期甲状腺激素（thyroid hormone，TH）变化规律和对术后甲状腺功能正常的病态综合症（euthyroid sick syndrome，ESS）的恰当的治疗方法。方法 将36例心脏手术患者分为对照组：非CPB心脏手术患者；观察组：常规CPB手术患者；实验组：为CPB围术期口服甲状腺素片0.4mg/(kg・d)患者。三组患者于术前，术中，术后监测血浆TH浓度。观察组、实验组术前及术后测肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)值及左室射血分数（EF）左室缩短分数（FS）值等。结果 三组病人术前TH无显著差异，三组患者术后均存在ESS，CPB手术患者的ESS更严重，实验组ESS恢复更快。实验组CK－MB术后与术前的差值与观察组的该值比较显著降低。实验组术后EF、FS值显著升高,循环稳定，血管活性药用量少。结论 围术期小剂量甲状腺激素治疗有利于改善CPB手术导致的ESS，能改善术后心功能，促进循环稳定。

关键词：体外循环；甲状腺激素；肌酸激酶同工酶；

Perioperative use of Exogenous Thyroid Hormone in Cardiopulmonary Bypass Surgery

Abstract: OBJECTIVE To detect the changes of serum thyroid hormone (TH) during CPB surgery and the reasonable therapy of ESS due to CPB surgery.METHODS 36 patients were divided into three groups,8 non-CPB operation cases as groupⅠ. 8 routine CPB operation cases as groupⅡand 20 cases treated with exogenous TH(an oral tablet of 0.4/(kg・d) for 5 days preoperatively and 3 days postoperatively) as groupⅢ.Serum TH and thyroid-stimulating hormone(TSH) were measured perioperatively in all patients. Ejection fraction(EF),Fraction short(FS)，Creatine kinase-MB(CK-MB) were measured pre-and postoperatively in groupⅡ and group Ⅲ . RESULTS　Before operation,the levels of TH in all patients were in normal range.ESS in CPB cases was severer than that in non-CPB cases.In groupⅢ,ESS was alleviated,EF and FS's　data were higher than that of preoperation,CK-MB's datae were lower than groupⅡ. Hemodynamics were stable and vasoactive drug dosages were reduced.CONCLUSION Administration of mini-dose thyroid hormone in perioperation could ameliorate the ESS, boost the cardiovascular system stability after CPB surgery.

Key words：cardiopulmonary bypass; thyroid hormones；Creatine kinase -MB；

体外循环（CPB）等重大手术及危重疾病均可引起病态综合征（ESS）。CPB过程中存在低温、非搏动灌注、血流重新分布、代谢功能变化及心肌和各重要脏器缺血损害等，均可能导致严重的ESS［1,2］ 。而一定的甲状腺激素水平对于维持心功能，心肌正常的能量代谢有重要作用。但过高的甲状腺激素又增加心肌耗氧，诱发心衰。过低则会引起细胞水平的甲亢，增加心肌耗氧，加重心衰。有研究［3、4］认为在CPB围术期应用甲状腺激素有利于心肌能量代谢及增加心肌收缩力。本研究旨在通过对比分析，观察CPB手术产生的TH降低的规律，并探索一种恰当的干预治疗方法。

1 材料与方法

随机选取需行心脏手术成年患者36例，其中8例为非CPB手术患者（对照组）；28例为CPB手术患者，并随机分为观察组8例；实验组20例。对照组8例为先心动脉导管未闭6例、冠心病2例。观察组先心病房间隔缺损2例、室间隔缺损2例、法洛氏三联症1例、风心病二尖瓣狭窄1例、联合瓣膜病1例、左房粘液瘤1例。治疗组：房间隔缺损 3例、室间隔缺损 4例、法洛氏四联症2例、二尖瓣病变9例、联合瓣膜病2例。术前均无甲状腺疾病、无恶性肿瘤及服含碘药物史。全部患者心功能Ⅰ-Ⅲ级，肝、肾功能正常，甲状腺功能正常。CBP术中均采用全麻中度血液稀释，全身中低温。实验组于手术前5天至术后第3天按0.4mg/（kg・d）口服甲状腺素片（济南生物化学制药厂）。术前（实验组在用药前）、术中(观察组、实验组于CPB转流最低温时)，术后第1、3、5、7天抽外周静脉血5ml，分离血清，－70℃保存。放免法行甲状腺激素测定。放免药盒由北京原子能研究所提供。观察组、实验组术前及术后第3天抽血，测CK－MB；彩超测EF、FS值。并记录术后早期血流动力学数据和血管活性药用量。实验组测用药前及术后第三天的基础代谢率。测值用均数土标准差（土s）表示，采用组内对照与组间对照t检验分析。数据间应用线性回归分析。

2 结果

2.1 围术期TH的变化

三组病人术前血浆TH测值无显著差异，但术中、术后早期均有不同程度的变化，表现为ESS现象，CPB手术的ESS更为严重。实验组ESS恢复更快。三组患者各期甲状腺激素测值及统计分析（见表1）。表1 三组患者各期甲状腺激素测值及统计分析（略）注：FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）；F T4（游离四碘甲状腺原氨酸）；TT3（总三碘甲状腺原氨酸）；T T4（总四碘甲状腺原氨酸）；TSH（促甲状腺素）； 三组术中、术后各期与本组手术前比较P<0.05，* 观察组与对照组同期比较(P<0.05)； 实验组与对照组同期比较(P<0.05)；+实验组与观察组同期比较(P<0.05)

根据观察组患者术中游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与最低温度、阻断时间的数值计算，术中最低温与术中FT3的回归方程为：Y=1.8187911-0.0431226X P＞0.05；术中阻断时间与FT3的回归方程为：Y=1.322024+0.002497X P＞0.05。观察组术中TH降低程度与术中最低温度、阻断时间无线性相关。

2.2 CK－MB；EF、FS的测

实验组术后第3天肌酸激酶同工酶MB测值与术前测值的差值（9.06±2.45）与观察组的该差值（12.16±3.19）比较有显著降低（P＜0.05）。

实验组术后第3天EF、FS值（62.04±3.69、34.81±1.8）与术前（56.63±5.34、30.75±2.06）比较有显著升高（P<0.05）。实验组术前的基础代谢率（2±7）与术后第3天的（1±9）无显著差异。三组患者均无围术期死亡。对照组，实验组无低心排综合征并发症，观察组有1例出现低心排并发症，治疗后好转。实验组1例心率增快，停药后好转。实验组血流动力学相对稳定，血管活性药用量少（见表2）。表2 两组术后血液动力学和血管活性药物比较（略） 注：P<0.05）

3 讨 论

ESS即为严重疾病、创伤或重大手术引起的甲状腺激素代谢异常，表现为低T3或T3、T4均低，反T3（rT3）增高，TSH正常。CPB过程中存在低温、非搏动灌注、血流重新分布、代谢功能变化及心肌和各重要脏器缺血损害等，均可能导致严重的ESS。国内外较多文献［1,2］对CPB手术围术期存在ESS 的原因进行了探讨，认为CPB术后严重的ESS的原因为：CPB的血流动力学变化所产生的应激引起TH分泌不足及肝、肾酶功能改变，抑制了5'-脱碘酶活性，使T4向T3转化减少和CPB手术产生的缺氧、心肌损害等使T3在组织利用增加，T3消耗增加。从本研究结果中对照组与观察组的结果显示：FT3最低值出现于对照组术后第3天，而观察组在术中。我们认为对照组中的ESS是由于应激所引起，而CPB手术还存在CPB引起肝、肾功能损害及各组织缺血、缺氧，特别是缺血、缺氧是术中低T3、T4的主要原因；观察组术中，术后第1，3天FT3值有显著降低。FT4，TT3，TT4术中，术后第1天显著降低，术后第3天后基本恢复，T4恢复快。我们认为观察组术后第3天值较对照组低的主要原因是肝、肾功能损害导致T4转化T3受损。TSH各组各期无显著差异。术中最低温度、主动脉阻断时间都与TH降低程度无线性相关。我们的实验结果符合大多数学者的结论。有研究表明［2,5］，CPB手术中及术后存在ESS可明显减弱心肌收缩力，心功能降低，影响心肌能量代谢。而围术期保持适当的甲状腺激素水平，将有利于增加心肌收缩力、增加心排出量、保持和提高CPB围术期心脏和血管对肾上腺素能刺激的敏感性、减少冠脉循环阻力、增加冠脉循环流量、促进心功能改善［5,6］。这与TH的作用机制有关［5,7］，特别是TH对心脏正性肌力的急性作用对正常心脏无影响，却能改变缺血再灌注心脏的心肌收缩力［6］，还有研究［8］认为心脏手术后低TH的程度与病情及预后相关。因此，对CPB围术期的ESS进行防治非常重要。低TH对心功能有严重影响。但当TH明显增高时，又增加代谢率，增加心肌耗氧量，增加心率和使血压升高，可诱发心衰，且对于一般性手术围术期产生的ESS，这是机体对损伤应激产生的一种自我保护措施。CPB术后的病人采用TH补充疗法能显著改善心功能已见报导［3,9］。根据T3 、T4的药代动力学及CPB产生严重ESS的可能原因。我们认为，对CPB围术期ESS补充治疗只能短时间，小剂量，不应该强求补充达到正常水平。本研究采用实验组术前5天至术后第3天每天口服甲状腺激素片0.4mg/(kg・d)（甲状腺素片的成份主要是T4和少量T3）。测得TH值与对照组及观察组的值作比较，结果显示术后ESS得到较好改善。测得实验组CK-MB术前与术后第3天的差值小，这表示该组心肌损害较轻，心肌能量代谢受干扰轻。从观察组，实验组术前与术后第3天的EF，FS的值来看，实验组术后早期心脏泵血功能得到良性促进，心功能改善。从对观察组与实验组围术期临床监测所得数据，平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP），多巴胺用量看，实验组血流动力学相对平稳，多巴胺用量较少(P<0.05)。实验组术前与术后第3天的基础代谢率显示本研究方法并未增加病人的代谢能耗。所以我们认为围术期小剂量、短时间外源性甲状腺素的补充疗法是一种经济，安全、有效、方便的治疗CPB围术期ESS的方法。但对其不利之处亦应注意，否则有增加心肌耗氧与心律失常的危险，对有严重心律失常和心肌缺血的病人应慎重。

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