青少年创伤性脑梗死的早期诊断及治疗
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创伤性脑梗死是指继发于颅脑损伤后，颅内不同部位血肿形成、广泛脑挫裂伤、脑组织移位、脑疝等，使邻近脑血管移位、牵拉，导致血管受损，或直接受压等而致血管狭窄，甚至闭塞，并致使脑血管供血区的脑组织缺血、梗死，出现神经功能障碍。脑梗死病灶可以一个或多个，临床表现轻者出现局灶性神经功能缺损，重者可引起大片脑梗死，导致病人死亡。创伤性脑梗死是颅脑外伤后较严重的并发症之一，常常发生在青少年。因此，青少年创伤性脑梗死的早期诊断和治疗，在神经外科临床上越来越受到重视。自2004年1月――2013年4月间，我科共收治青少年创伤性脑梗死患者10例，治疗效果均较满意，预后较好，现总结分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料患者选择在2004年1月――2013年4月期间，我科共收治的青少年创伤性脑梗死患者10例。其中男6例，女4例，年龄8-17岁。
1.2症状与体征在本组10例患者中，有高颅压表现者8例；呼叫可以睁眼，但躁动明显者2例；有不完全性失语者3例；受伤当时即有原发性昏迷者4例；发病后1-3天内出现肢体功能障碍者4例；有一侧躯体感觉障碍者3例。Glasgow评分在5-15分。
1.3影像学检查全部患者伤后均立即行头部CT检查，均未发现脑内梗死灶，在伤后1-3天，行头部CT复查，均出现边界清楚的圆形或卵圆形的低密度灶，大小在1.0-2.3cm之间。其中5例患者有轻度脑挫伤、少量硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。在10例患者中，其中多发性脑梗死灶患者3例，大脑前动脉供血区梗死灶患者2例。大脑中动脉供血区脑梗死灶患者4例，其中有3例患者为基底节区脑梗死；大脑后动脉供血区脑梗死灶2例，其中有1例脑干梗死灶；有8例患者病灶周围有轻度脑水肿，但均无明显占位效应。
1.4诊疗方案本组10例患者，均采取给予保守治疗，在动态影像学检查发现脑梗死灶后，立即给予改善脑血流灌注、扩张脑血管药物、脑保护药物、脱水降颅内压、解痉、抗自由基、预防癫痫等治疗。
2结果
所有患者在伤后7-14天肢体肌力开始恢复。出院后随访6个月，有7例患者痊愈，有2例患者遗留一侧肢体轻瘫，有l例患者遗留轻度语言障碍。
3讨论
在颅脑外伤后的脑梗死，常常隐匿发病，病情发展快，两病容易相互混淆，易被外伤所表现出来的临床症状所掩盖，容易漏诊及误诊，特别是昏迷的患者更不易发现，极易延误治疗。从创伤性脑梗死的病情发展来看，颅脑外伤的患者，有大部分受伤后即出现昏迷、躁动，查体不能配合，掩盖了脑梗死的临床表现，在外伤已妥善处理后，而患者的病情无明显改善，且病情突然加重，如出现意识障碍加深、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等症状，行头部CT检查发现脑内低密度灶而确诊。因此，创伤性脑梗死的病人，早期就需要仔细观察病情变化，尽快做出临床诊断，为病人的正确早期治疗提供时机。观察患者病情包括以下方面：①意识的变化。②血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。③监测颅内压力的变化。④注意患者临床体征的变化，包括双侧瞳孔大小、四肢肌力及肌张力、病理反射等。
头部常规CT和MRI为诊断创伤性脑梗死提供了重要诊断依据。目前CT是诊断脑梗死主要检查方法，它能直接显示脑梗死灶，但对于急性脑梗死灶检查，受发病时间限制。近年来，因MRI对创伤性脑梗死及其敏感，早期就应用于创伤性脑梗死的诊断。MRI在脑梗死发病数小时后T1就呈现低信号显示，T2呈高信号显示，与CT相比较，MRI可以发现小脑、脑干小梗死灶。MRI弥散加权成像和灌注加权成像，可以在脑梗死发病后的数分钟就可以检测到脑组织缺血性改变，所以，在早期临床诊断脑梗死方面，MRI明显优于CT。
3.1颅脑损伤后造成脑梗死有如下可能①脑血管损伤：颅脑损伤后，脑血管本身遭受到冲击，导致脑血管内膜剥脱、皱缩、壁间出血，引起血管腔的狭窄，血小板附壁及血栓形成，导致血管闭塞。②血管损伤后，脱落的栓子可致血管狭窄或闭塞，造成缺血。③血管的痉挛：颅脑损伤后，血液中去甲肾上腺素、儿茶酚胺、氧合血红蛋白、5-羟色胺、收缩性前列腺素等促使血管痉挛的物质均有明显升高，受伤的血管内皮细胞失去屏障作用，使血管活性物质直接作用于血管平滑肌上，引起血管痉挛。④外伤后，血液中凝血因子被激活，血液处于高凝状态。⑤颅内压增高及脑灌注压降低，导致脑血流量减少。⑥脂肪栓塞：多见于颅脑损伤合并肢体长骨骨折，或有大面积挤压伤的患者，脂肪滴进入破裂的静脉窦到达血液循环，流入脑血管形成脑脂肪栓塞。在复合伤的病人，病情平稳或好转后，突然又出现新的脑部症状，在考虑到颅内血肿的同时，应想到脑脂肪栓塞的可能。⑦从解剖上看，基底节区的血液供应为豆纹动脉、穿支动脉等终末细小动脉，距离大动脉主干远，与动脉主干呈直角分支，走行长而迂曲，对血流动力学变化敏感，易受缺血影响。⑧颅脑损伤后，患者可能处于血压较低、休克、血钠较低等状态，是导致脑梗死的一个危险因素。⑨还可能与青少年自主神经功能发育不健全，血管内膜发育不完善，轻微损伤、脑血管移位、拉长、扭曲等，就可导致血管受损，对缺血、缺氧耐受性差。
3.2颅脑损伤后脑梗死的治疗主要是维持正常颅内压，增加血容量，扩张血管，保持脑血流灌注，降低血粘滞度，有效阻止、延迟或逆转脑缺血造成的神经损伤，能明显减少创伤性脑梗死的发生。颅脑损伤后脑梗死的治疗如下：①降颅内压，给予脱水，使用血管扩张剂，改善微循环。②CT或MRI检查，有大面积脑梗死、中线结构明显移位，可去骨瓣减压手术，以改善颅内高压。③保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。④联合使用脑保护药物，以针对缺血引起的脑细胞损害。⑤减轻脑水肿，降低脑耗氧量，可给予降温措施及药物，保护脑组织。⑥适量增容扩管，保持胶体渗透压及有效循环血量，降低血液粘滞度。⑦给予高压氧治疗。⑧应用神经营养药物，早期应用钙离子拮抗剂，防止细胞内钙离子超载。⑨应用激素，维持细胞膜的稳定性，保持神经细胞有氧代谢，使创伤性脑梗死发生减少。⑩对无蛛网膜下腔出血的患者，可选择性应用小剂量抗凝治疗。11有蛛网膜下腔出血的患者，视脑肿胀程度，可酌情反复给予腰椎穿刺，放出血性脑脊液，使颅内血管痉挛得到缓解。
颅脑损伤时，青少年颈部血管及其位于大脑中部的一些细小穿支终末血管容易受外力的冲击而损伤，导致颅内小的血管阻塞。青少年创伤性脑梗死的临床特点和诊断治疗有其特殊性，对本病应加以重视，力求尽早诊断明确，才能采取积极的预防治疗措施，是改善患者预后的关键。因青少年脑细胞功能活跃，有其较强代偿能力，颅内血管侧支循环能迅速建立，故及时早期诊断、正确治疗，患者大部分可以治愈，且预后较理想。
参考文献
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