胸腔镜下先天性心脏病的围手术期护理
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【摘要】目的 探讨胸腔镜下先天性心脏病围手术期护理特点，减少术后并发症的发生。方法 2011年1月至2011年7月应用电视胸腔镜（VATS）行先天性心脏病手术14例，总结14例胸腔镜手术治疗先天性心脏病患者围术期的护理体会。术前主要向患者介绍胸腔镜手术和先天性心脏病的相关知识,并进行围术期护理。结论 全胸腔镜辅助下心脏手术具有安全可靠、创伤小、患者痛苦轻、康复快、住院时间短的优点,加强围术期护理可有效预防和减少术后并发症。
【关键词】电视胸腔镜 先天性心脏病手术 围手术期 护理
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-169-02
近年来，随着医学科学技术的不断发展，电视胸腔镜（VATS）技术不断地应用于临床各种疾病的治疗。自1993年laborde[1]应用电视胸腔镜（VATS）经胸膜腔实施动脉导管未闭（PDA）结扎术获得了成功，开创了VATS应用于心脏外科的先例，因VATS较传统手术难度大，创伤小，其护理上也存在较大的不同，我科2011年1月至2011年7月应用VATS行先天性心脏病手术14例，取得了满意的效果，现将临床护理介绍如下：
1 临床资料 本组14例病人中男6例，女8例，年龄5~56岁，平均年龄38岁，体重15~75kg，平均体重54kg，房间隔缺损7例，合并中度肺动脉高压1例。部分心内膜垫缺损7例。本组体外循环时间69~198，平均时间131分，升主动脉阻断时间21~118，平均时间60分钟。手术顺利完成，回ICU监护，术后当天引流液20~480ml，平均引流液130ml，所有病例均治愈出院。
2 手术方法
本组患者均在全麻、中低温和中度血液稀释周围循环下施行手术，采用口腔内置气管插管，胸壁打三个孔，在右腋中线第七肋间作第一切口，长1-2cm,入电视镜，右侧胸骨旁第四肋间作第二切口，长约1-2cm,置一小开胸器，于腋中线第四肋间作第三个切口，长约2-3cm，术毕第一切口置胸腔引流管。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前健康教育 由于VATS术中均采用全麻双腔或单腔气管插管，一侧肺通气，为预防术后肺不张等并发症的发生。术前预防感冒防止肺部感染，加强呼吸训练，指导患者练习深呼吸，有效咳嗽，排痰方法，以利于术后肺部的膨胀和呼吸道分泌物的排除。教会患者在气管插管时如何用身体与医务人员交流，如点头，摇头，手势，写字等方法。同时将术后所带引流管尿管等的作用及不适告知患者，让患者熟悉，便于术后沟通和护理。
3.1.2 心理护理 目前VATS虽然应用于临床范围较广，但大多数病人及其家属对VATS手术不了解。担心手术效果，对术后造成的创伤，术后疼痛等产生紧张和恐惧心理。针对这些情况，护理人员应热情详细地向病人及家属讲述VATS手术与传统手术的区别，手术过程及优点，让患者与病房成功病例交流，使之对VATS有一个初步认识，以消除疑虑增加战胜疾病的信心，更好地配合医生手术。
3.1.3 术前准备 血常规，凝血常规，生化全套，二对半，梅毒。艾滋病检测，心电图，心脏彩超，X线等。测量身高体重，常规清洁皮肤，备皮，备血，术前晚21:00行开塞露通便。22:00禁食水，使用镇静剂，促使其睡眠，以利手术。
3.2 术后护理
3.2.1 循环系统监护 由于术中体外循环对肺和心脏再灌注损伤，术后监测血流动力学指标非常重要，术后回ICU后应持续心电监护，有创动脉血压及中心静脉压监测，根据血压，心率及时调整多巴胺，硝酸甘油、血管活性药物的剂量，使心率维持在60-100次/分，血压维持在90-130/60-80mmHg,重视动脉压差的变化，以防止血压波动太大影响病人恢复，CVP在6-12cmH2O，以防止发生低心排及心律失常等并发症。记录24小时出入量及尿量，使尿量维持在1-2ml（kg.h），调整输液速度，在保证水电解质及酸碱平衡的情况下，液体宁少勿多，因为术后心脏正处于充血水肿期，肺泡的通透性也降低，如果液体输入过多过快都易造成心脏负荷加重，肺组织水肿。并根据血常规结果及时补充红细胞悬液或血浆，本组病例无一例发生低心排及心律失常。
3.2.2 呼吸系统监护及护理 VATS术中一侧肺萎缩，如果肺膨胀不良，易造成肺不张及低氧血症，故应加强呼吸道的管理，术后返回ICU后予以机械辅助通气，根据患者体重设置合适的呼吸机参数，常规使用呼吸末正压（peep）2-3cmH2O，根据血气分析结果调整呼吸机参数，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-15次/min,吸气与呼气之比为1:1.5-2，吸入氧浓度（FiO2）0.60-0.40,防止出现呼吸性酸中毒或碱中毒，使用呼吸机期间，还应特别注意气道压力变化，如气道压力过高应警惕是否有气道梗阻，肺不张的发生，气道压力过低应注意是否有漏气或者管路脱开，同时测量气管插管距门齿的长度，每小时测量并妥善固定，以备各班核对，避免插管过浅脱出，过深滑入一侧支气管，造成肺不张。我科采用寸带固定的方法，取得很好的效果，具体方法：取长50-70cm，宽2-3cm的寸带，自耳后绕颈部至气管插管处交叉固定，在牙垫处打活结，松紧度以一指为宜。本组无一例气管插管脱出。入监护室30min内床旁拍X片，准确了解气管插管的深浅，纵膈、心影及肺部情况，患者清醒完全，自主呼吸恢复，循环稳定，肌力完全恢复，肺膨胀良好，肾功能正常，血气分析结果正常后拔出气管插管，此后呼吸道护理尤为重要，给予持续面罩或鼻塞吸氧，经皮指脉氧饱和度的监测，严密观察胸廓活动度，呼吸频率及节律，听诊呼吸音是否对称，指导病人做深呼吸及有效咳嗽，注意呼吸状态、幅度、频率变化，每2h翻身，拍背1次，促使深部小气管滞留的分泌物排至大支气管，以便排出，避免分泌物在管腔内浓缩成块状，而将管腔堵塞出现肺叶或肺段不张[2]。观察痰液的性状及量，如出现黄色粘痰，可疑肺部感染，应进一部检查血常规，进行痰培养，采用合适的抗生素，对症处理。如出现血性泡沫痰，提示灌注肺及左心衰竭，对于痰液粘稠者给予蒸馏水，氨溴索雾化吸入，使痰液稀释，促使痰液排除。对于年老体弱，无力排痰者可给予鼻导管内吸痰或支气管镜吸痰，同时指导病人吹气球，每次20分钟左右，每日2-3次，以增加肺活量，有利于肺膨胀，本组病人术前经护理人员宣教，均能按要求咳嗽，咳痰，无一例呼吸道并发症。
3.3.3 胸腔引流管的护理 VATS术后常于第一切口处放置一根胸腔引流管，以便排出胸腔内的积气，积液，因此应注意保持引流管的通畅，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密,拔出气管插管后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，使肺扩张。维持引流通畅，闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。妥善固定引流管，运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。若引流量多>100ml/h，且持续3h，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，应警惕原发性胸腔内出血[3]。每日更换水封瓶内注射用水，作好标记，记录引流量。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。无发生原发性胸腔内出血术后1-3天拨出引流管，本组病人有一例由于术后3小时胸腔引流液500ml，行原切口进胸探查止血术，术后均治愈出院。
3.3.4 其他引流管的护理 除胸腔引流管外，还有深静脉置管，动脉置管，留置尿管等多种引流管，应妥善固定，防止受压，扭曲，脱出，观察尿色，尿量，严格执行无菌技术操作，深静脉置管每日三次消毒，每日更换动脉置管贴膜，会1日两次消毒。
3.4.5 股动脉、股静脉的护理，由于胸腔镜手术均需经过股动脉、股静脉插管建立体外循环，操作中有可能损伤股动脉、股静脉，术后要严密观察双下肢的颜色，是否肿胀，触摸双下肢温度、足背动脉波动情况，术后协助患者下肢屈伸运动，抬高下肢，以促进下肢静脉回流，并观察伤口有无渗血。本组无一例股动脉、股静脉并发症。
3.4.5术后早期下床活动 由于VATS术后拨出引流管时间较早，伤口小，故拨出引流管后鼓励病人早期下床活动[4]，这样可增加病人食欲，并促进心肺功能的恢复，为克服病人术后畏痛而不愿坚持正确的活动，应适当的镇痛，并协助病人下床活动。
4 讨论
VATS是近年来新开展的应用于心脏外科的微创手术，对于传统的心脏手术是一个重要的补充[1]，同时对护理工作提出了更高更新的要求，与传统的开胸手术相比，VATS下行心脏手术具有伤口小，切断肌肉少，出血少，恢复快，感染率低等优点[5]，目前，随着我国人民生活水平的提高，越来越多的患者把微创和美容作为选择手术方式的重要考虑因素。VATS在保证手术效果的前提下能够减轻手术创伤并减少手术瘢痕对患者造成的心理和精神上的创伤。据报道，VATS术后并发症为6%-8%[6]，本组患者术后并发症为7.0%，因此对于VATS手术特点，对患者进行耐心细致的心理护理和健康教育，术后严密观察病情，加强呼吸道及胸腔引流管的护理，鼓励其早期活动，进一步减少术后并发症的发生，使VATS更好地造福于患者。
参考文献
[1] Laborde F, Noirhomme P, Lcaram J, et al. A new video-assisted thoracoscopictechnique for interruption of patent dactus arteriosus in infants and chindren[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1993,105:278.
[2]姜秀芳.现代呼吸病学.北京：人民军医出版社，1997.640.
[3]高照波，马爱英，薛卫滨，等.电视胸腔镜下室间隔修补术的围手术期护理.护理杂志，2003,20(3):49.
[4]张欣红，张洁.电视胸腔镜行肺叶切除患者的护理.护理研究，2002,16(2):95.
[5] Rosengent TK, Stark JK. Repair of artial septal defect through a minithoracotomy.Ann Thorac Surg,1993,55(4):1 138.
[6]吕风平.脉搏血氧饱和度监测仪在胸腔镜检查中的应用.实用护理杂志，1995,11（8）:28.