胃溃疡急性穿孔合并胃瘫1例
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[中图分类号]R573 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-121-02
我院近来收治1例胃溃疡急性穿孔合并胃瘫病例，现报道如下：
1病例资料
患者，男性，35岁。因上腹部间歇痛15 d，上腹部突呈刀割样疼痛伴恶心8 h急诊入院。既往无明显溃疡病史。
查体：T 37.5℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 132/90 mmHg，急性痛苦面容，精神差，面色灰白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在；双肺呼吸音清晰，但深呼吸困难；心率90次/min，律齐。腹平坦，腹式呼吸消失，未见胃肠型及蠕动波；腹肌呈板样强直，腹部均有压痛、反跳痛，以上腹部为重。肝脾未及肿大，肝浊音界消失；双肾区无压痛叩击痛；腹部无明显移动性浊音，肠鸣音消失。生理反射存在，病理反射未引出。腹部平片示：膈下游离气体。血常规： WBC 21.8×109个/L，N 80.4％，L 14.3％，HGB 166 g/L ，PLT 219×109/L。
入院后留置胃管，做好手术准备，急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内黄褐色混浊液体及食物残渣约300 ml，腹腔脏器充血水肿，部分脏器表面有黄色脓苔，胃窦前壁小弯侧有一直径约0.7 cm穿孔，周围瘢痕质较硬，约3 cm×3 cm。吸除腹腔积液，行胃穿孔修补术，并用大网膜掩盖穿孔口；大量生理盐水反复冲洗腹腔，分别于穿孔附近和盆腔放置腹腔引流管。术毕安返病房，给予持续胃肠减压，抗感染、抑酸、补充水电解质及静脉营养支持。术后第3天恢复排气；第4天晨胃管自行滑脱，患者开始上腹部腹胀，伴恶心、呕吐，胃部有振水音，无胃蠕动波，肠鸣音正常。重插胃管，引出含胆汁胃液约1 000 ml后腹胀减轻，化验肝功能电解质结果正常。继续禁食胃肠减压，给予胃复安10 mg，肌注，2次/d，温盐水洗胃，针灸足三里，静脉营养支持，防止水电质酸碱紊乱。第8天上消化道泛影葡胺造影提示：胃修补术后观，胃蠕动迟见。术后12 d，胃引流液量明显减少，拔除胃管，进流质饮食后仍感上腹轻度腹胀，口服潘多立酮混悬液治疗；术后14 d腹胀症状基本消失。
2讨论
术后胃瘫综合征是指胃手术后继发的以胃排空障碍为主要征象，而非机械性梗阻因素引起的胃动力紊乱综合征。本例患者符合如下诊断标准：①胃引流量超过800 ml/d，持续时间超过10 d；②经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病；⑤术后未用影响平滑肌收缩的药物如吗啡、阿托品等。
它的发病机制可能与以下因素有关：①手术通过各种途径激活抑制感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合而抑制平滑肌细胞收缩。②胃肠道激素分泌和调节功能术后受到影响。③术后腹腔感染，胰周及肠间渗液。④精神因素、营养不良及水电解质失衡。⑤其他因素。
术后胃瘫综合征为胃肠动力性疾病，属功能性疾病，目前多主张非手术治疗，以促使胃动力恢复。①心理治疗：做好患者思想工作，取得患者配合；②一般治疗：严格禁食，放置胃管持续胃肠减压；③营养支持：由于胃瘫禁食及留置胃管时间较长，大量消化液丢失，需给予静脉营养支持及补充水电解质；④药物治疗：可给予多巴胺受体拮抗剂、5－HT受体激动剂、大环内酯类抗生素（如红霉素）、抗胆碱酯酶药、中医中药及针灸等治疗。
（收稿日期：2008-01-14）