化脓性中耳炎合并多种颅内外并发症1例报告
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胆脂瘤型中耳乳突炎常常合并各种颅内外并发症,但由于本病而引起的多种颅内外并发症,同时发生在1例患者身上者较为少见,现将1例报告如下｡
1病历摘要
患者女,24岁,农民,与2006年10月16日急诊入院.病史:右耳间断流脓7年,耳后肿胀,破溃3次,近5 d头痛,伴寒战､高热｡查体:T 38.8℃,P 110次/min,神志清,查体合作,项强(+),双瞳孔等大同圆,光反射敏感,无眼震,双侧鼻唇沟对称,右侧颈部肿胀,有压痛｡神经系统未见异常｡专科检查:右耳后可见1处溃破脓腔,伴黄绿色脓汁､恶臭,右侧颈部胸锁乳突肌走行明显肿胀;压痛(),颈部活动受限,耳道后壁塌陷,可见肉芽组织伴大量脓汁,鼓膜窥不清｡入院诊断:右慢性化脓性中耳乳突炎急性发作,并耳后骨膜下脓肿,颈深部脓肿,化脓性脑膜炎,乙状窦周围炎,脑脓肿待查｡治疗经过:入院后腰穿,初压3.82 kPa,脑脊液外观混浊,Pr(-),C 2.500,N 0.75,L 0.25｡血常规WBC 40.10×109/L;尿 PR(+)｡
当时投以青霉素800万U､头孢曲松钠3 g,2次/d静脉滴注,50%葡萄糖及20%甘露醇,1次/6 h交替静脉推注｡入院后第1天行脑CT检查,无明显异常｡但病情较前加重,夜间谵语,唤之神志清,项强(+),左上肢肌力减弱,并自觉左侧肢体麻木｡于午后局麻下行耳后脓肿扩创术,按中耳手术耳后切口进路,并向下延伸,下部探至胸锁乳突肌深面,深达5 cm,触压时大量脓汁由切口及外耳道溢出,清拭后,置入引流条｡患者一般状态欠佳,时有谵语､烦躁不安,并出现眼震,呈垂直性､水平性､快相向患侧｡当晚做CT检查,报告为“脑实质性改变”,第2天出现右侧轻度面瘫,急行中耳根治术,术中见:乳突部骨质全部破坏,内有巨大胆脂瘤､乙状窦暴露,面神经水平段暴露｡创腔为4 cm×5 cm×3 cm大小,乙状窦周围脓汁较多,并见小脑部硬脑膜暗紫色､污秽,探小脑部位,可见脓汁溢出约5 ml,试穿未抽出脓汁｡清除乳突尖端部骨质,充分开放引流,抗生素冲洗,切口未缝,置引流条｡手术后诊断:慢性胆脂性中耳乳突炎急性发作,并耳后骨膜下脓肿;颈深部脓肿;迷路炎;面瘫;乙状窦周围脓肿;脑膜炎;小脑脓肿｡患者术后状态不佳嗜睡,时有谵语,但唤之神志清,答语正常｡左侧肢体麻木,运动不灵,可见水平性眼震,快相向患侧,右侧周围性面瘫,项强(+)｡无恶心､呕吐,无眩晕,术后第4天出现中枢性眼震｡用药中加入地塞米松10 mg,但病情加重,项强(),腹壁反射减弱,换药中见小脑部硬脑膜外膨出,波动明显,探入2 cm时,有淡黄色脓汁溢出,第2天出现饮水呛咳,吞咽困难,创腔内脑组织继续膨出,无明显脓壁｡术后第8天出现眼球右外展受限｡再次腰穿,脑压2.24 kPa,脑脊液外观看PR(±),细胞67｡可进软食,呛咳减轻｡请脑外科会诊,排除脑脓肿｡于入院后第26天行第3次手术,切除膨出脑组织(脑外科医师操作)｡术后状态好转,并输血200 ml,停用脱水剂｡于第31天脑组织再次膨出,又进行手术切除｡第36天时再次出现脑组织膨出,睡眠时二便不能自知,行第5次手术｡第40天时耳部创腔出现脑脊液耳漏,量较多,患者精神状态明显好转,眼球运动明显恢复｡二便可自知,停止腰穿｡考虑到脑脊液损失较多,故用药中加入葡萄糖､辅酶A､ATP､Vit C等｡至第49天时左上肢麻木减轻,项强(±),局部可见脑脊液呈搏动性溢出,但量逐渐减少｡至第73天时患者全身状态恢复,可扶墙行走,但步态蹒跚,并有面瘫｡耳部创腔逐渐上皮化,但仍有耳漏,治疗上逐渐减药｡至第140天时乳突创腔完全上皮化,耳漏停止｡基本痊愈,共住院150 d,遗留右侧面瘫,步态蹒跚｡
2讨论
2.1注重局部治疗自手术后,坚持每天在无菌条件下换药,单独消毒,带无菌手套,创腔内常规消毒后,面神经敷地塞米松纱条以减轻水肿,术腔填塞抗生素纱条,无菌包扎｡保证耳部的局部清洁,避免感染延及全身,加重全身症状｡
2.2加强护理防止并发症在病情危重,卧床达4个月之久未发生压疮,以至手术后体温未超过38℃｡脑脊液漏时,及时在药中及饮食上增加营养,以增强机体抵抗力｡小脑组织多次膨出可以在无菌操作下用吸引器加电刀施行切除,也为今后的治疗提供了经验｡
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