老年患者颈部挥鞭伤的手术治疗探讨

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【摘要】目的：探讨老年颈髓挥鞭样损伤的加重因素的诊治。方法：对28例颈髓挥鞭样损伤伴颈椎间盘退变的老年患者行颈前路手术治疗。结果：手术优良率为85.71%，手术总有效率为92.85%。结论：采用颈前路手术治疗伴有颈椎间盘退变的颈部挥鞭伤可取得较好疗效，颈椎MRI对诊断此病及指导治疗有重要价值。

【关键词】颈髓挥鞭样损伤；老年；颈椎间盘退变；手术1

挥鞭样损伤也称颈椎屈曲/伸展损伤或加速/减速损伤，其定义为由后方或侧方车辆撞击所致的颈部加速减速机制所造成的骨或软组织损伤[1，2]，由此所导致的其他临床表现则被称作挥鞭相关性疾患。挥鞭伤较常见，但由于缺乏对其了解，因此容易忽视或误诊。关于它的发生机制及防护救治措施的最佳方案仍有争议。随着医学科学的发展，尤其是磁共振成像技术应用于临床以后，人们认识到颈椎间盘退变是颈髓挥鞭样损伤症状加重原因之一，而以往较难发现[3]。年长患者往往已有椎间盘慢性退变，较小的外力即可导致间盘突出，继发颈部椎管矢状径变小，挥鞭样损伤的症状加重，单一的保守治疗难以获得满意治疗效果。我科从1999~2006诊治了28例挥鞭样损伤伴有颈间盘退变的患者，取得了良好疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组28例患者中，男性20例，女性8例；年龄最大71岁，最小49岁，平均57.21岁，55～65岁居多，为19 例；伤后就诊时间最短2 小时，最长5 天。致伤原因：属机动车事故所致18 例，属跌倒摔伤所致4 例，属坠落伤所致4例，属头颈部砸伤所致2例。外伤至手术时间3～18d，平均12.7d。全部患者均为不完全性瘫痪。

1.2临床表现主要为颈肩部疼痛,肢体麻木感.挥鞭样损伤患者在受伤后可迅速出现临床症状,但多数患者在伤后几分钟内并无临床症状或症状轻微,几小时后局部症状和体征开始变得明显,绝大多数出现临床症状的时间不迟于伤后24小时,然后在几天内症状逐渐加重. 颈肩痛者13例,四肢麻木者23例, 伴眩晕、耳鸣17 例;伴吞咽不适感及声音改变10 例.行走无力、有踩棉花毯样的感觉或步态不稳者11例。排尿功能障碍者8例,上肢深反射亢进者13例。下肢深反射亢进者11例。Hoffmann征阳性者17例。Babinski征阳性者9例。上肢和(或)下肢有肌张力增高者11例。

1.3临床分级魁北克工作组（The Quebec Task Force）[2]将挥鞭样损伤按照临床症状的严重程度分为 5个等级，0级：无颈部不适，无异常体征。I级：颈部疼痛，僵硬或仅有压痛，无异常体征。II级：颈部症状及肌肉骨骼体征（活动范围减小和局部压痛）。III级：颈部症状及神经学体征（深反射减弱或消失，运动和感觉损害）。IV级；颈部症状及骨折或脱位。本组实验II级4例、III级22例、IV级2例。

1.4影像学检查挥鞭样损伤患者行X线片检查时常无明显异常发现，部分病例在侧位片上可见生理曲度变直，椎前软组织阴影增宽。X线平片还可显示原有的颈椎退行性改变。而CT检查意义不是特别大。对于韧带损伤或椎间盘突出所引起的颈椎不稳或脊髓压迫MRI检查显然优于X线平片和CT检查。有椎间盘突出并压迫脊髓或硬膜，主要位于C4.5 和 C5.6。过伸作用所引起的MRI表现，包括前纵韧带撕裂、间盘撕裂或分离改变及脊髓的中央性损伤等[4]。本组部分病例的MRI资料除发现上述表现外，还有椎体后部棘突周围软组织高信号改变、椎体前半脱位及前半间盘压缩、损伤平面相邻椎体间小关节突的移位改变等。而对于无神经学异常的患者不必行MRI检查。

1.5治疗方法

1.5.1常规处理所有患者均经急诊和住院急救支持治疗，即行颈托制动，颈部X线及MRI检查，常规使用地塞米松、甘露醇,给予快速临床评价、生命支持、影像学评价和脊髓保护。

1.5.2手术方法手术采用颈部横或纵形切口进入，暴露病变椎体前缘及椎间隙，用腰椎穿刺针头插入间隙，C型臂确认其为病变椎间盘无误后，按常规用环锯取出病变椎间盘及其上下少许椎体。再用直径大一号环锯取自体髂骨，修正后植入切除病变椎间盘之间隙。注意植入自体髂骨之厚度小于椎间盘厚度。整个操作过程中严禁颈髓损伤。部分病例加前路带锁钢板内固定。

1.5.3术后处理术后常规静脉滴注抗生素、甘露醇。术后3d下地活动。用颈托保护2～3个月。术后3、6、9个月摄颈椎正侧位X线片复查。23例患者术后行高压氧治疗。

2手术疗效评定方法与结果

2.1手术疗效评定方法根据手术后患者病情好转的几个级差来评定疗效：好转2个和2个级差以上者为优；好转1个级差者为良；手术前、后属同一病情等级，但其在回信中告知躯干感觉水平有下降，且四肢肌力确有改善者为可；术后症状、体征基本无改善或加重者为差。

2.2结果手术优良24例，优良率为85.71%,手术有效26例，有效率为92. 85%。证明手术有疗效或有明显疗效。

3讨论

3.1发生颈椎挥鞭样损伤的生物力学基础颈椎的挥鞭样损伤是由加速-减速所产生的惯性力所致的间接创伤。头颈部通常不受到直接暴力，导致损伤的唯一暴力是惯性力[5]。惯性是物体抵抗任何静止或运动位置改变的特性。在挥鞭样损伤中，相对于躯体，头部的初始运动向后，由此导致颈部剪切型位移，同时头部以颅骨基底和上颈椎为轴向后旋赚而形成旋转加速度，该旋转作用作为伸展扭矩而被传递到颈椎。对伸展的最初抵抗由颈前肌提供，当颈肌的抵抗被克服后，除前纵韧带和椎间盘纤维环以外没有其他结构能对抗伸展，当加速停止后头颅又作前屈运动，颈部的加速-伸展应力可导致各种病理改变，包括肌肉的撕裂、椎间盘破坏、前纵韧带断裂 、食管和椎动脉的拉伸，以及颈椎不稳。

3.2老年患者颈椎挥鞭样损伤病理学基础1954年Amold提出了颈椎管储备间隙的概念，认为中老年人颈段脊柱常有下列改变：颈椎病常见，表现为椎间隙狭窄，椎体边缘及钩椎关节骨质增生；颈椎管发育性狭窄亦常见，可单独存在或同时合并颈椎病，颈椎管矢状径

3.3老年患者颈椎挥鞭样损伤的手术治疗并非所有颈椎挥鞭样损伤均需手术治疗，对轻型病例，通过脱水疗法、牵引制动、外固定等措施，可获得满意疗效。对保守治疗效果不佳者或症状较重者可采用手术治疗，这一点对老年人尤其重要。手术治疗老年性挥鞭样损伤的目的在于防止或减少脊髓的继发性损害，同时最大程度地创造脊髓功能恢复的条件。本组实验手术治疗经前路椎间盘切除、自体髂骨植骨术，对术前评估颈椎不稳病例加带锁钢板固定。对于多节段中央型突出合并后纵韧带钙化的病例，采用后路椎管扩大成形术（未包括在本组病例之内）。该手术方法，通过充分减压扩大椎管内径，解除脊髓压迫利于脊髓功能恢复，内固定恢复颈椎的稳定性，使患者可以早期离床活动，便于护理，减少并发症的出现。

参考文献

[1] Evans RW. Some observation on whiplash injuries[J]. Neurol Clin, 1992; 10 (4 ): 975

[2] Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-associated Disorders: redefining “whiplash ” and its management[J]. Spine, 1995;20: S1-S73

[3] Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, et al. Intervertebral disc injury complicating cervical spine traumal[J]. Spine, 1991; 16: 187

[4] 沈宁江, 王广积, 林庆彪, 等. 无骨折脱位型急性颈脊髓损伤30例探讨[J]. 骨与关节损伤杂志, 2000; 15: 144

[5] 杨述华. 实用脊柱外科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004: 48

[6] 党耕町, 孙宇, 刘军, 等. 无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志, 2003; 13: 581-582.