妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治

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[摘要] 目的 探讨妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者的孕期治疗及对分娩方式的影响。方法 回顾性分析我院1998～2008年妊娠合并ITP的180例患者的临床资料。按血小板计数分为三组:51～100×109/L为A组,共55例;30～50×109/L为B组,共80例;少于30×109/L为C组,共45例。给予相应的治疗,比较不同分娩方式对产妇与新生儿的并发症是否存在区别。结果 传统的治疗妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的方法有效。两种分娩方法产妇产后出血,阴道壁血肿及切口渗血发生率无明显统计学意义。9例新生儿血小板有不同程度的减少,其中阴道分娩4例,剖宫产5例,均无明显出血倾向。结论 根据血小板水平及有无出血倾向给予相应治疗,有效治疗后可选择适当的分娩方式终止妊娠,对妊娠结局及新生儿预后无明显影响。

[关键词] 特发性血小板减少性紫癜;糖皮质激素;分娩方式

[中图分类号] R714.254[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-118-02

血小板减少是妊娠期常见并发症,发生率约占妊娠总数的3.7%,由妊娠生理原因,多种内科合并症及妊娠并发症引起。血小板严重减少的患者,一旦因为某种原因发生出血,很有可能危及母儿生命。正确认识妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)在临床上有着重大意义,因为ITP是妊娠血小板减少性疾病中的第三位原因,在临床上有着重大意义。近几年,学者们对妊娠合并血小板减少症有了新的理解,但对妊娠合并ITP的理想诊治方案仍存在争论。本文通过回顾性分析我院1998～2008年妊娠合并ITP患者180例患者的临床资料,探讨ITP比较恰当的治疗处理方案。

1资料与方法

1.1一般资料

收集1998～2008年本院180例妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者的临床资料。经产妇35例,初产妇145例,孕妇平均年龄26.5岁(20～42岁)。孕周平均38.4周(34～41周)。孕前明确诊断的132例,产前检查发现48例。

1.2诊断标准

所有ITP患者按《血液病诊断及疗效标准》[1]诊断。妊娠合并ITP的具体诊断指标为:孕前血液专科医师明确诊断,孕期反复出现血小板计数

1.3病例分组

按血小板计数分为三组:51～100×109/L为A组,共55例,占30.6%;30～50×109/L为B组,共80例,占44.4%;少于30×109/L为C组,共45例,占25.0%。其中有28例表现为皮肤紫癜、鼻子出血、牙龈出血,均为B组患者。还有4例除上述症状外还伴有血尿和(或)消化道出血,均为C组患者。

1.4治疗方法

1.4.1治疗原则临近分娩者如血小板30×109/L有出血倾向时亦给予上述治疗。孕周30×109/L,如无出血倾向不予治疗。妊娠早期血小板30×109/L伴有出血倾向时,终止妊娠。

1.4.2具体方法糖皮质激素:起始剂量推荐为强的松1mg/(kg・d),之后逐渐减量至最低有效剂量。也可隔日用药以减少孕产妇的副反应。应急时也可静脉滴注氢化考的松或琥珀酸氢化考的松200～400mg/d,冲击2～3d。丙种球蛋白传统用量为400mg/(kg・d),连用5d。近几年有学者提出一种大剂量用药方案:1g/kg静脉点滴6～8h,据报道2/3的病例血小板升高,药效可维持1个月左右。对严重血小板减低(血小板计数

1.5统计学方法

研究数据均采用SPSS11.0统计软件进行卡方检验,P

2结果

2.1ITP治疗

A组55例均未给予特殊治疗,无出血倾向,随诊观察血小板剂量。B组80例中28例有出血倾向的患者以及全部45例C组患者均给予糖皮质激素治疗,53例显效或良效,20例进步或无效。疗效标准参照第二届全国血液病学术会议制定标准。20例激素治疗进步和无效者接受免疫球蛋白治疗。终止妊娠(包括分娩及剖宫产)前血小板

2.2分娩情况及麻醉方式

阴道分娩80例,剖宫产100例。阴道分娩80例中,4例出现产后出血,A组1例,B组2例,C组1例。3例有阴道壁血肿。3组各出现1例。剖宫产100例孕妇中,80例局麻及全麻,20例连硬外麻醉。产后出血8例,均为剖宫产术中宫缩乏力造成,A组2例,B组5例,C组1例。术中均予缩宫素(子宫肌层+静脉),同时按摩子宫后好转。4例因切口有明显出血表现,均在术后输血小板,且在切口局部皮下和腹腔放置引流,在5d内视引流量多少予以拔除。两种分娩方法产后出血,阴道壁血肿及切口渗血发生率经统计学分析,P>0.05,差异无统计学意义。见表1。

2.3新生儿情况

新生儿体重2000～4250g,平均3350g。经测定新生儿血小板,共有9例有不同程度的血小板减少(35～85×109/L),其中阴道分娩的4例,剖宫产5 例。无一例发生颅内出血,也无明显出血倾向。见表1。

3讨论

妊娠合并ITP的发生率较高,其发生机理尚不完全清楚,普遍认为,妊娠期雌激素水平升高可以增加脾脏对血小板的吞噬和破坏作用。正常妊娠期间处于血液高凝状态,因此妊娠合并ITP一般出血较少。本文中血小板50×109/L的55例患者中无一例发生出血倾向。大多数学者认为,妊娠不会加重ITP患者的病情,ITP患者妊娠后的流产,早产率也不增加,但亦有相反的报道。笔者认为对于ITP患者如病情未控制者不宜妊娠。

妊娠合并ITP有两种情况,一是妊娠前即有ITP者,二是妊娠期间发现ITP。这两种情况对围生期影响不同,应予鉴别。妊娠期特发性血小板减少又称妊娠期血小板减少症,特点为妊娠前无ITP史,在妊娠中晚期发现血小板减少,大多为中等减低,一般>50×109/L,临床出血不明显。分娩后产妇血小板在短期内回升至正常,新生儿血小板计数亦多数正常。

妊娠合并ITP在早期妊娠时,如ITP病情稳定,临床无出血,可以继续妊娠。如临床出血倾向明显,妊娠后病情加重,及ITP病情需要糖皮质激素治疗,一般建议终止妊娠。对于中晚期妊娠者,如无特殊情况,一般不予终止,以保守治疗为主。对于血小板>50×109/L或>30×109/L但临床上无出血倾向者可不予特别治疗[2]。血小板

但是学者们对分娩方式的选择仍有争议。有学者认为血小板抗体可以通过胎盘引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少,阴道分娩可造成新生儿颅内出血,主张剖宫产。董群荣等[3]报道6例ITP均经剖宫产,顺利分娩,产妇及新生儿均没有发生并发症。但最近有学者认为[4],新生儿患严重的被动免疫性血小板减少的发生率低,大多数新生儿血小板数量正常。新生儿血小板减低是一过性和自限性的,当输入的母体抗体被网状内皮系统破坏后,病情便会消退。本文分析结论与上述观点一致。同时,经本文资料分析,患者产后出血相关不良并发症较少,且阴道分娩及剖宫产两种分娩方式其出血不良并发症发生率无显着统计学差异。故本文认为妊娠合并ITP不能作为剖宫产的指征。

妊娠合并ITP新生儿颅内出血是极为罕见的,且与分娩发式无关;对母体的治疗不影响胎儿的血小板;现有的检测胎儿血小板数量的无创或有创操作风险高且不可靠;出血性并发症与分娩方式并无明确相关;剖宫产应只用于有产科指征的患者。故作者认为目前无需检测胎儿血小板,无出血倾向时尽量阴道分娩。

[参考文献]

[1] 张之南,沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第2版. 北京:科学出版社,1998:279-284.

[2] 邓珊,盖铭英. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治[J]. 国外医学:妇产科学分册,2004,31(4):256.

[3] 董群荣,谢润兰. 分析妊娠期15例血小板减少患者的围生期护理[J]. 中国现代医生,2009,47(14):72-74.

[4] Silver RM. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,1998,41(2):436-448.

(收稿日期:2009-11-25)