闭合性颅脑损伤的分类及急救处理
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分 类
颅脑损伤分原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤两种。原发性颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。继发性颅脑损伤包括颅内血肿、颅内压增高等。
脑震荡 指非穿通性脑损伤而引起的一种意识改变，症状包括短暂性意识丧失，逆行性遗忘，神经系统及头部CT检查无异常。美国神经科学会将脑震荡分为轻、中、重3级。轻度：病人有短暂性意识模糊，但没有意识丧失，上述症状在15分钟内缓解；中度：上述症状持续在15分钟以上，可合并有健忘；重度：病人意识丧失几秒或者数分钟。
脑挫裂伤 多发生于头部的突然减速性损伤，以额极、眶回、颞极多见。脑组织损伤从皮层深及白质，与脑部整体相连或者失去连接。病人可以出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐及局灶性神经损伤症状，CT表现为脑组织内有高低混杂的密度影。
弥漫性轴索损伤 常见于头旋转性加速或减速伤，在胼胝体或者脑干的腹侧有局灶性出血灶，病理为弥漫性轴索损伤。临床上通常表现为伤后昏迷。在CT上没有明显颅内血肿等占位性病变，而中线部位脑肿胀严重。
颅内血肿 包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑室内血肿等。血肿量少者无意识障碍，仅有头痛症状；血肿量大者有意识障碍、瞳孔改变等局灶性神经损伤体征及头痛、恶心、呕吐等。CT可见颅内有高密度影。
颅内压增高 可由颅内血肿、脑肿胀、脑水肿等引起。病人有头痛、恶心、呕吐，严重者有视水肿及意识障碍、外展神经麻痹等症状。
检 查
病史及全身检查 简要了解病史、受伤经过、伤后意识变化及高血压、糖尿病等系统疾病情况，检查病人生命体征，测量血压、呼吸、体温与脉搏，病人合并休克见于下列情况：颅脑损伤的终末阶段，出现中枢性呼吸、循环衰竭：儿童的颅脑损伤，即使头皮血肿也可能合并有休克；头皮损伤，造成血液大量流失；合并有其他脏器损伤。检查胸、腹、骨盆、四肢及脊柱损伤情况。
神经系统检查 ①一般检查：a 头颅的视诊：颅底骨折征象表现为熊猫眼、Battle征(乳突后方皮下瘀血)、脑脊液鼻漏／耳漏、外耳道流血或者鼓室积血等。面部骨折，可见上颌骨、下颌骨、眶壁及颧骨骨质异常活动，眼眶周围有无水肿及眼球突出。b 头颈部听诊：颈部杂音提示颈内动脉分离，眼球及颞部杂音提示颈内动脉一海绵窦瘘形成，同时应观察病人有痫发作。②意识状态的检查：GCS评分分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等几种情况，检查病人的定向力和反应能力，观察有无谵妄等意识错乱。③颅神经检查：a 视神经：清醒病人应检查视力或者眼前指数等初步判断；昏迷病人应检查瞳孔大小及对光反射，瞳孔散大，直接对光反射消失而间接对光反射正常提示视神经损伤；眼底检查观察视神经有无水肿。b 面神经：有无额纹消失、眼睑闭合不全、鼓腮漏气等周围性面瘫症状。c 外展神经：眼球向内侧偏斜，外展不能是斜坡骨折或者颅内压增高的征象。
运动功能检查 如果病人清醒，检查四肢的肌力；若病人不能配合，观察四肢对于疼痛刺激的反应；怀疑有脊髓损伤，应检查括约肌的功能。
感觉功能及反射检查 配合病人，检查四肢的浅、深觉及关节的位置觉；不能配合的病人，检查对于疼痛或者其他刺激的反应。重点检查病理反射及浅、深反射。
颅内损伤的风险评估及处理策略
轻度颅脑损伤 多为脑震荡，无或有颅骨骨折者，GCS 13～15分。症状：损伤后无明显症状；昏迷时间在半小时以内，轻度头痛、眩晕；头皮血肿、裂伤、挫伤，神经系统检查无明显改变。处理策略：可以在家观察，卧床休息。恶心、呕吐者给予葡萄糖及营养神经药物静滴。头痛者给予麦角胺口服，24小时内不能服用强止痛药或者阿司匹林，不需要行头部CT检查。有以下情况者需要到医院复诊：意识水平改变，比如从清醒到嗜睡、行为异常、头痛加重、言语模糊、四肢感觉减退或者消失、持续呕吐、痫及受伤部位肿胀明显加重。
中度颅脑损伤 多为轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑组织受压者，GCS 9～12分。症状：外伤后有意识丧失或者意识水平下降，昏迷在12小时以内；头痛较重；外伤后癫痫发作及遗忘；颅底骨折；有严重的面部损伤及凹陷性骨折；轻度的神经系统阳性体征。在家观察指征：头部CT正常，伤后GCS评分≥14，没有重度颅内损伤的症状，除了意识丧失没有其他中度损伤的症状，就诊时病人没有任何症状，病情变化可以迅速到医院复诊者。入院或留诊观察指征：不具备在家观察指征的病人，排除潜在的神经功能恶化。处理策略：头部CT扫描。给予营养神经、激素药物静滴，有颅内压增高者，使用甘露醇。病情变化者，复查头部CT。
重度颅脑损伤 多为广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤及颅内血肿，GCS 3―8分。症状：排除酒精、药物中毒及代谢性疾病外的昏迷，意识障碍逐渐加重或者再次出现昏迷：明显神经系统阳性体征。处理策略：急行头部CT扫描，做好急诊手术准备。
院前急救
初步评估伤情，快速转运。转运中治疗要点：保证气道通畅，氧气供应充足，液体入量充足，血压稳定正常，颈部及脊柱稳定固定，活动性出血确切止血。病人昏迷、瞳孔散大及有肢体瘫痪、频繁呕吐，有颅内压增高征象者给予甘露醇静滴。
低血压(平均体动脉压
气管插管指征：GCS≤8分的病人应确保气道通畅，不能维持气道通畅或给氧后低氧血症未能纠正者；严重的颌面部损伤者。
院内急救
维持血氧、血压正常，判断伤情，进行详细的全身、神经系统功能检查及行头部及胸部CT、腹部B超等检查，明确有无复合伤及急诊手术指征，床头抬高30°。
血氧维持SPO2≥90％或PaO2≥60mmHg，血压正常。低血压者给予液体复苏。通常使用1～2L0.9％氯化钠注射液静滴，之后再给予胶体或者白蛋白。失血达到总血量20％者，需要输注晶体或者胶体溶液：失血达总血量30％者，需要输血。
急诊手术指征 手术指征的选择应结合病人神经系统功能状况、CT等影像学所见及颅脑损伤的程度，强调个体化治疗。手术指征为：颅内血肿进行性扩大，有明显占位效应，神经功能迅速恶化者；颅内血肿CT厚度在1cm以上者；硬膜外血肿或者硬膜下血肿CT上厚度＞5mm，＜1cm，但中线明显移位的昏迷病人；硬膜外血肿或者硬膜下血肿CT上厚度＞5mm，＜1cm，病人无昏迷，GCS评分在9～13分者，如果意识恶化、瞳孔不等大及偏瘫、CT上见基底池消失者应积极手术；意识清醒，瞳孔及肢体活动无变化者，可以密切观察，行保守治疗。脑挫裂伤直径超过2cm、颞极或者额极血肿的病人，颅内压药物不能控制正常或CT上基底池消失者应行手术治疗。功能区脑内血肿、基底节等深部血肿，6CS9～13分，意识清楚，CT上中线移位＜3mm，基底池无消失者可以保守治疗。对于瞳散大固定，无自主呼吸，GCS＜3分的特重型颅脑损伤的病人，手术疗效差，应慎重手术。
甘露醇的使用 脑疝病人及神经功能进行性恶化的病人，给予甘露醇静滴。使用前应纠正液体容量不足。使用指征：有颅内压增高的症状；颅内占位表现；CT检查前神经功能突然恶化(比如瞳孔散大等)：CT检查后证实有引起颅内压增高的病变。不建议预防性使用甘露醇，禁忌证：低血压或者低血容量；凝血功能异常者，甘露醇可能影响凝血功能；充血性心力衰竭。起效时间1～5分钟，高峰20～60分钟。用法：快速降低颅内压，给予1mg/kg，30分钟内静滴完毕；长期降低颅内压， 0.25～0.5mg/kg，每隔4～8小时使用1次。使用甘露醇的注意事项：甘露醇可以开放血脑屏障，加重血管源性脑水肿：和皮质激素及苯妥英钠合并使用，可造成病人高渗状态；大剂量使用， 在血浆渗透压超过320mmol/L的病人，可引起肾功能衰竭。