剖宫产术后腹部切口愈合不良26例分析

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[摘要] 目的:探讨剖宫产术后腹部切口愈合不良的处理。方法:回顾性分析我院1999年1月～2008年12月的26例剖宫产术后腹部切口愈合不良病例。结果:妊娠合并症、产程延长、破膜时间长、急诊手术、手术及住院时间长、孕妇肥胖、贫血、营养不良、手术人员缝合技术等因素增加了剖宫产术后腹部切口愈合不良的几率。结论:加强剖宫产术后腹部切口护理,及时发现切口感染征象,尽早处理,扩开切口,拆除缝线,局部彻底清创,每天坚持换药,二期缝合切口,合理预防性应用抗生素,可有效预防并使切口早期愈合。

[关键词] 剖宫产;腹部切口;愈合不良

[中图分类号] R719.8 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(b)-157-02

剖宫产和顺产均是顺利娩出胎儿的方法,近年来,随着手术技术和麻醉水平的进步以及各种社会因素的影响,剖宫产率有逐渐上升的趋势,然而剖宫产相关并发症也引起产科界的高度重视,剖宫产术后切口愈合不良是剖宫产手术较常见的并发症,主要包括切口感染、切口脂肪液化、切口裂开、切口血肿、切口疝等。剖宫产术后切口愈合不良严重影响产妇的身心健康,增加了经济负担,同时也增加了医师的压力,若不及时处理,将会导致严重后果。现将我院1999年1月～2008年12月的26例剖宫产术后腹部切口愈合不良病例分析如下,旨在通过调查剖宫产术后切口愈合不良的相关因素,为临床有效地预防和控制切口愈合不良提供必要的依据,更好地指导剖宫产术后切口的处理。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择1999年1月～2008年12月在我院住院分娩、行剖宫产术后发生腹部切口愈合不良的26例产妇,其中,21例为腹部横切口,5例为腹部纵切口,均为足月分娩。

1.2临床表现

26例患者中,18例患者术后均有不同程度的体温升高,术后4～7 d切口出现红肿、硬结,有热痛及脓性分泌物溢出,取分泌物做细菌培养,结果显示均有细菌生长,考虑为感染所致;8例患者术后无明显体温升高,切口无红、肿、压痛,但切口有黄色渗液,内见漂浮脂肪滴,考虑为切口脂肪液化,给予换药并以镊子探查,发现皮下有空腔隙,扩开皮肤见皮下脂肪不新鲜,有液化组织,部分可达腹直肌前鞘层。

1.3诊断标准

依据卫生部《医院感染诊断标准》(试行)规定,乙、丙级视为愈合不良。乙级:切口局部红肿,硬结,血肿,渗液;丙级:切口化脓。

2 结果

2.1 腹部切口愈合不良的相关因素

2.1.1感染相关因素共18例,其中,妊娠合并糖尿病3例,妊高征2例;10例腹部切口感染者产程>12 h,12例腹部切口感染者破膜时间>24 h;8例行急诊剖宫产,羊水均有不同程度的胎粪污染,8例手术时间>1 h。

2.1.2易感高危相关因素共26例,其中,体型肥胖16例,瘢痕切口6例,贫血6例。

2.2 切口分泌物细菌培养结果

18例感染相关因素中,革兰阴性大肠埃希菌10株,革兰阳性金黄色葡萄球菌4株,铜绿假单胞菌2株,肺炎克雷伯菌2株。

26例易感高危相关因素中,8例未培养出细菌生长,考虑为肥胖、术中使用高频电刀不当、缝合技术等所致皮下脂肪组织血运差、脂肪液化所致切口愈合不良。

妊娠合并症、产程延长、破膜时间长、急诊手术、手术及住院时间长、孕妇肥胖、贫血、营养不良、手术人员缝合技术等因素增加了剖宫产术后腹部切口愈合不良的几率。

3 处理

剖宫产术后腹部切口出现红肿、硬结,可给予庆大霉素局部封闭、利凡诺湿敷、微波理疗,但如有渗出物溢出,应立即检查切口,给予换药并以镊子探查皮下组织,如皮下有隧道,考虑切口愈合不良,应立即拆除切口缝线,行清创术,并取分泌物行细菌培养,同时可适当静脉应用抗生素,局部用生理盐水及甲硝唑、庆大霉素等冲洗,坚持每天换药,尽量彻底清除不新鲜的坏死组织及异物,然后使用抗生素纱条引流,待腹部切口无异常分泌物并长出新鲜肉芽组织后,与患者及家属沟通,征得同意后可在麻醉下行二期缝合以缩短病程或用蝶形胶布拉拢固定并关闭腹部切口,隔2～3 d再换药,二期缝合术切口术后8～9 d拆线,蝶形胶布拉拢切口待其愈合,时间较长,平均约15 d[1]。

4 讨论

4.1感染相关因素

剖宫产术后腹部切口感染的主要原因有破膜时间过长,产程较长,胎儿出现宫内窘迫而行急诊手术,羊水有不同程度的污染,手术时间>1 h,妊娠合并糖尿病、妊高征、贫血等。剖宫产切口属于Ⅱ类手术切口,正常妇女阴道内寄生大量致病菌和非致病菌,但妇女阴道有自净作用,羊水胎粪中含有抗菌物质,妊娠和正常分娩不会给产妇增加感染的机会,只有机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时才会增加感染的机会[2],如胎膜早破、产程过长、多次肛查、阴道检查、孕期卫生不良、严重贫血等,可使存在于周围环境或产妇阴道内的条件致病菌繁殖,发生感染,从而导致腹部切口愈合不良。

4.2 易感高危相关因素

有报道称肥胖在诸多影响剖宫产术后切口愈合不良相关因素中居首位[3]。一般认为,孕妇分娩前体重指数≥30 kg/m2为肥胖,如孕前及孕期过度营养摄入对术后切口愈合不利,可能因为肥胖者单位组织供血少,影响操作而延长手术时间,且脂肪过厚,在切割时容易残留脂肪孤岛以致难以避免缝合缺陷,导致脂肪液化、坏死及渗液;术中止血不彻底、血液在切口内积聚形成血肿;手术人员术中使用高频电刀不当及缝线过密可影响组织血运,导致组织缺血、坏死及缝线异物反应;术前贫血、低蛋白血症等营养不良、术中及术后失血量多,机体抵抗力下降,切口感染的机会均增加。

5 预防

腹部切口愈合不良是最常见的术后切口并发症,不仅给患者造成精神上和躯体上的痛苦,且增加了其家庭经济负担,并降低了病房周转率。剖宫产腹部切口属于Ⅱ类伤口,其切口部位有一定数量的细菌侵入,但手术时尚无感染,其术后感染率一般为3%～10%[4],其预防工作应注意以下几点:

5.1孕期保健

做好孕妇整个孕期的保健工作,对于肥胖患者,孕期应进行均衡及适度营养,并配合适当锻炼,指导孕妇控制体重增长过快十分必要;对于慢性贫血、营养不良者应给予高蛋白及高糖饮食,并补给各种维生素,分娩前数日可输入适量白蛋白及氨基酸,妊娠中、晚期适量补充铁剂,必要时多次少量输血,改善机体的营养状况;合并高血压者孕期应尽可能及时控制好血压;合并糖尿病者血糖最好控制在8 mmol/L以下;有阴道炎的孕妇应及时局部用药,孕晚期避免性生活;进入产程的孕妇,特别是已破膜者,尽量减少不必要的阴道检查、导尿和肛查,如需阴道检查,应做好无菌操作;对于难产的孕妇应及时行剖宫产,避免产程延长;对体能消耗较大的孕妇,应及时补充能量,避免发生水电解质紊乱。

5.2术前准备

术前注意术野准备工作,备皮时避免划破皮肤,手术室消毒及术者刷手与消毒应严格遵循无菌原则;术中取子宫下段横切口,可避免纵切口上部过厚的脂肪,横切口出血少、张力小、易缝合,手术操作技术应精细,防止切口向两端撕裂,如切口撕裂、有活动性出血时,应从裂口处找到退缩的血管,单独缝扎止血,做到彻底止血,防止血肿形成;选择合适的缝线,缝合间距适当、松紧适宜,缝合不留腔隙,避免盲目反复缝扎、缝合过密致局部供血不良和组织坏死,影响切口愈合,也不可过松而导致止血不彻底,在争取彻底清除病变的前提下减少无关动作,避免操作粗暴引起的并发症,对有可能裂开、愈合不良的切口,特别是肥胖患者,可预防性加用减张缝合术[5];缩短手术时间,并尽量减少住院时间;术后加强切口的护理,每天查看切口有无红肿、渗液,特别对有高危易感因素的患者,术后第3天可给予腹部切口利凡诺湿敷及微波理疗,积极处理术前有合并症者[6-8];术后有咳嗽者,除对症治疗外,嘱其咳嗽前将两手放于切口两侧加压,使伤口压力减低。

5.3合理预防性应用抗生素

临床实践证明,合理预防性应用抗生素可降低剖宫产感染的发生率。凡存在发生感染因素及有可能导致感染的条件时,预防性应用抗生素可降低感染率,使用原则:①手术的种类有显著术后感染的可能;②手术过程中细菌感染的可能性大;③具备各种外环境感染的条件;④所选抗生素毒性低,安全,有效;⑤无该抗生素变态反应,皮试阴性;⑥对妇产科常见菌群或已培养菌群敏感并具备活性;⑦使用抗生素过程中应严格关注二重感染并及时处理。抗生素使用时机亦十分重要,切口被细菌感染的危险期一般在24 h内,因此,笔者提倡在围术期即应用抗生素,可于术前30 min或术中静滴足量的抗生素,使抗生素能在切口周围保持有效浓度,利于防止切口感染。

[参考文献]

[1]潘美玲,张长英.术后腹部伤口愈合不良81例疗效分析[J].河北医学,2001,5(5):420-421.

[2]丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:217.

[3]葛自银,杨树清.妇产科腹部手术切口脂肪液化51例分析[J].中国妇产科临床,2002,3(3):170-171.

[4]史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京:人民军医出版社,2008:73.

[5]黄庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000:240.

[6]高沧海,董昱.剖宫产术后切口感染分析[J].中国当代医药,2009,16(18):181,184.

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[8]曹爱珍.剖宫产术后晚期产后出血17例分析[J].中国现代医生,2009,47(27):164,166.

(收稿日期:2009-10-26)