糖尿病患手术注意4件事

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据统计，大约50%的糖尿病患者在其一生中至少接受过一次外科手术治疗。与非糖尿病人相比，糖尿病患者手术的风险要大得多，死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。不仅如此，如果血糖控制不好，还会使术后刀口不易愈合，且易并发感染。正因为如此，当糖尿病患者需要手术时，无论是患者本人还是手术医生都会非常担心和紧张。

为了确保糖尿病患者的手术安全及预后良好，围手术期（即术前、术中、术后）良好的血糖控制就显得尤为重要。

糖尿病与手术之间相互影响

糖代谢紊乱会增加糖尿病人术中、术后的危险

一方面，合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，导致围手术期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病会增加患者术后并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，白细胞趋化及吞噬作用下降，机体抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感染。同时，由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差，导致术后切口不易愈合。

手术及麻醉会加重糖尿病人的糖代谢紊乱

术前麻醉、术中创伤及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增多，加重胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强，加重糖代谢紊乱。一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11毫摩尔/升左右，大手术可使血糖升高2.05～4.48毫摩尔/升，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75毫摩尔/升。

围手术期由于禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪大量分解产生有机酸，容易导致酮症酸中毒。

此外，麻醉致使患者对低血糖的反应性降低，再加上术后禁食、静脉营养补充不足、胰岛素剂量调整不当等因素，使糖尿病患者发生低血糖的风险大大增加。

糖尿病患者的术前准备

糖尿病患者的术前准备包括术前病情评估及血糖管理两个方面。

术前病情评估

在进行手术之前，应对患者进行系统的检查（包括血糖、尿酮体、血PH值、血电解质、肝肾功能、心电图等项目），以便于了解患者糖代谢紊乱状况以及心、脑、肾、眼等重要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。

围手术期危险因素包括：年龄>65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖>13.9毫摩尔/升、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间>90分钟及全身麻醉等等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。

术前血糖控制目标

若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，不仅会增加手术过程中的风险，诱发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷，还会明显影响术后伤口的愈合。

为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些。但同时也要防止发生低血糖，因为低血糖同样会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。

择期手术者应把空腹血糖控制在7.8毫摩尔/升（140毫克/分升）以下，餐后两小时血糖控制在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）以下。

急诊手术者随机血糖应控制在13.9毫摩尔/升（250毫克/分升）以下。当然，如果患者病情危急必须马上手术，在患者能耐受手术的情况下，应考虑先手术抢救治疗，手术和术后再进一步控制血糖。

眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7毫摩尔/升（105～120毫克/分升）。

如空腹血糖>10毫摩尔/升（180毫克/分升）、随机血糖>13.9毫摩尔/升或糖化血红蛋白（HbA1c）水平>9%，应推迟非急诊手术。

术前血糖控制方案

按照手术的大小分别进行管理。倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前可继续维持原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。

倘若患者是做择期大、中型手术（手术时间>1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3～4天一律改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1毫摩尔/升，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。

对于需要急诊进行的大、中型手术，则要立即换为胰岛素静滴治疗。

术前其他注意事项

慎用口服降糖药 某些磺脲类药物（如优降糖）除易引起低血糖外，还可影响心肌的缺血预适应，诱发心血管事件；双胍类药物也要慎用，以减少患者乳酸酸中毒的风险；α-糖苷酶抑制剂可抑制和减缓肠道对碳水化合物的吸收，增加肠道产气，对于腹部手术特别是肠道手术的患者应禁用。

避免过度节食 术前要保证足够的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2～3天，每天主食的摄取量最少为250克～300克，以便有充分的肝糖元储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。

全方位综合调理 除了血糖以外，对于其它干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肝肾功能不全等，也应积极治疗以达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。

术中血糖管理

小型手术

一般无须特殊处理。如果手术不需要禁食，患者可像平常一样正常进食及用药；如果手术需要禁食，则手术当日停用降糖药物即可。但要注意监测术中患者血糖变化，酌情处理。

大、中型手术

患者在术前换用胰岛素皮下注射后，在手术当日应改为胰岛素持续静点（或用胰岛素泵泵入），这样便于随时根据患者术中血糖变化及时调整胰岛素用量，安全、平稳地控制血糖。

此外，还要常规给糖尿病人静脉补充葡萄糖，以提供足够的热量。这是因为外科疾病、感染、疼痛使患者基础代谢率升高、消耗增加，加之术前禁食导致葡萄糖摄入不足，由此导致体内脂肪加快分解供能，酮体生成增加，容易诱发酮症酸中毒。需要说明的是，输注葡萄糖的前提条件是术前患者空腹血糖已控制在8～9毫摩尔/升以下。如果手术日空腹血糖较高（超过13.9毫摩尔/升），可先用生理盐水加胰岛素和氯化钾持续静滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述补液方案。

术中血糖控制目标

糖尿病人术中血糖过高或偏低都是不适宜的。根据《中国糖尿病防治指南》建议，术中血糖控制目标为5.0～11.0 毫摩尔/升，若术中患者血糖高于11.1 毫摩尔/升，可临时追加短效胰岛素。

术中血糖监测

初始每小时监测1次血糖，根据血糖检测结果调整胰岛素输入速度，将血糖控制在7～10毫摩尔/升。血糖稳定后改为2小时监测1次。

术后血糖管理

术后患者机体处于高分解状态，加上禁食以及较不稳定的血糖水平将会直接影响患者的营养状况和术后恢复，因此，良好的血糖控制和营养支持对于病人术后尤为重要。

小型手术

倘若患者术前血糖控制良好，手术时间很短（不超过1小时），而且术后不影响进食，那么，术后可维持术前治疗方案不变，通过调整口服降糖药的剂量和种类，必要时可加用胰岛素，将空腹血糖控制在6～7毫摩尔/升，餐后2小时血糖低于10毫摩尔/升即可。

大、中型手术

术后的患者仍处于应激状态，而禁食可致低血糖、脂肪及蛋白质分解增加、血液浓缩，故患者术后很容易发生糖代谢紊乱、酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。因此，必须给患者补充足够的葡萄糖、电解质和水分。成人患者每日输入的葡萄糖量为150～250克，葡萄糖（g）与胰岛素（U）的配比为3～4∶1，对于有严重感染的病人，由于伴有不同程度的胰岛素拮抗，该比例可提高至2 ∶1。不够的热量可用脂肪乳补充。待患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。

术后血糖监测

由于手术的应激作用，术后的糖尿病患者血糖容易波动，故应加强血糖监测。一般每2～4小时监测1次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7～10毫摩尔/升。同时密切监测肝肾功能、酮体和电解质水平。

术后感染的处置

糖尿病患者术后经常面临的另一个重要问题是感染，包括刀口感染、肺部及泌尿系统的感染。应选用足量有效的抗生素，对严重感染而抗生素治疗无效者，应警惕念珠菌或其他真菌感染。

总之，手术对于糖尿病人是一个巨大的考验，围手术期良好的血糖控制至关重要。总的原则是密切监测血糖，平稳控制血糖，加强营养，防止急性代谢紊乱及感染的发生，保障手术顺利实施，使患者平稳度过围手术期。