罗哌卡因肋间神经根局部浸润麻醉下纤支镜胸膜腔活检术效果观察

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【摘要】 目的探讨罗哌卡因肋间神经根局部浸润麻醉下行纤支镜胸膜腔活检术的效果。方法 观察43例罗哌卡因肋间神经根局部浸润麻醉下行纤支镜胸膜腔活检术的术中、术后镇痛效果。结果 43例手术均顺利完成,术中成功取得活检,有19例(44.2%)患者术中疼痛稍明显,但均能忍受,无剧烈疼痛者。术后有14例(32.6%)患者术区疼痛,主要发生在术后24 h内,其中有4例(9.3%)患者给予口服镇痛药,有1例(2.3%)给予肌注镇痛药。术后4 h、8 h、及24 h全组VAS评分分别为(2.01± 0.53)分、(1.68± 0.51)分和(1.05± 0.49)分。术后活检结果恶性病变23例,良性病变20例,在术后8 h、24 h良性病变组的VAS评分大于恶性病变组(P

【关键词】 罗哌卡因;局部浸润麻醉;纤支镜;胸膜腔活检术

Effect of intercostal nerve root infiltration anesthesia with ropivacaine in pleural biopsy by bronchoscopy

YU Tao,KAN Qi wei.

Department of Anesthesiology,Kaiyuan City people’s Hospital,Honghe 661600,China

【Abstract】 Objective To investigate the effect of intercostal nerve root infiltration anesthesia with ropivacaine in pleural biopsy by bronchoscopy.Methods Studied the analgesic effect intraoperatively and postoperatively in 43 cases received bronchoscopy pleural biopsy by intercostal nerve root infiltration anesthesia with ropivacaine.Results Operations of 43 cases were successful,and it was successful to obtain biopsy.No case feeled severe pain intraoperatively instead of 19 cases(44.2%) feeled a little pain that was tolerable.Fourteen cases feeled postoperative pain during the first 24 h mainly,in which there were 4 cases(9.3%) who needed oral analgesics and 1 case(2.3%) who needed intramuscular analgesics.The postoperative visual analogue scale(VAS) at 4 h,8 h and 24 h were (2.01± 0.53)、(1.68± 0.51)and(1.05± 0.49) respectively.There were 23 cases with m alignant lesions and 20 cases with benign lesions by postoperative pathology.The VAS of benign lesion group was higher than m alignant lesion group(P

【Key words】 Ropivacaine; Local infiltration anesthesia; Bronchoscopy; Transthoracic pleural cavity biopsy

肋间神经根局部浸润麻醉下纤支镜胸膜腔活检术是一项简单而确诊率高的技术,配以罗哌卡因肋间神经局部浸润麻醉,此手术更是简化、节省费用。2003年1月至2009年12月期间,我院及眉山市人民医院共行此手术43例,现对其效果作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共43例患者,男31例,女12例,平均年龄(47±13.26)岁。病程5 d至2个多月。以咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷为主要表现者40例,其中伴有发热11例,其余3例无症状,健康体检时发现。43例中有36例伴有明显胸腔积液,6例伴有少量胸腔积液,1例无明显胸腔积液。术前有34例患者曾经做过痰液或胸水脱落细胞学检查,均未明确诊断。有1例患者13月前曾经行膀胱平滑肌肉瘤切除术,1例患者3年多前曾经行直肠癌根治术,1例患者12年前曾经类似胸腔积液经抗炎、胸腔穿刺等治疗后痊愈。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那100 mg。麻醉时取罗哌卡因150 mg以生理盐水配成30 ml液体,由上往下注射于术侧肋间神经根部,每一肋间注射约3~4 ml罗哌卡因稀释液。以1%的利多卡因切口局部注射,深至胸膜,尤其胸膜处应适当增加注射量。

1.2.2 手术方式 我们所用纤支镜为Olympus BF 10型,术中吸氧,持续血氧饱和度和心电监护。患者仰卧位,取第4~8肋间、腋中线或腋前线交点作为手术切口部位,我们多取第6或第7肋间腋中线或腋前线交点作为手术切口。常规消毒铺巾,于所选定部位肋间做一长约1.0~2.0 cm手术切口,钝性分离入胸膜腔,如胸膜粘连则以一手指伸入胸膜腔分离粘连一周。插入塑料套管,吸出胸腔积液后置入纤支镜观察,并以活检钳取标本,取活检前先局部喷洒1%利多卡因。最后,经套管置入胸腔闭式引流管并取出套管,观察引流情况。术中如因大量气胸影响呼吸,可取出塑料套管,嘱患者鼓气排出气体;再经切口置入纤支镜,一助手以其食指、拇指捏闭切口防止漏气。

1.3 观察指标 ①手术进行是否顺利;②术中疼痛情况;③术中各种监测指标变化;④术后疼痛情况,术后第4 h、8 h、及24 h全组患者VAS评分;⑤不同性质病变VAS评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理,均数比较采用方差分析,P

2 结果

2.1 术中观察 43例手术均顺利,术中成功取得活检。术中有19例(44.2%)患者述疼痛稍明显,但均能忍受,主要为器械刺激胸膜时所致,避免刺激后疼痛可缓解。无剧烈疼痛者,无局麻药物过敏者。术中心电监护提示仅9例(20.9%)出现窦性心动过速,多在术后10~20 min内心率恢复正常。术中6例(14.0%)出现胸闷不适,脉搏氧饱和度提示均在90%以上,术后症状很快消失。

2.2 术后观察 术后有14例(32.6%)患者术区疼痛,其余患者疼痛均不明显。疼痛主要发生在术后24 h内,24 h后明显缓解。其中有4例(9.3%)患者给予口服镇痛药(科洛曲),有1例(2.3%)给予肌注镇痛药(杜冷丁)。术后4 h、8 h、及24 h全组患者(包含5例使用镇痛药物患者)VAS评分分别为(2.01± 0.53)分、(1.68± 0.51)分和(1.05± 0.49)分。

2.3 不同性质病变VAS评分 术后活检结果提示,胸膜转移瘤19例,恶性间皮瘤4例,结核8例,其他炎性病变12例。并且在术后8 h、24 h两个时间点上良性病变组的VAS评分大于恶性病变组,差异有统计学意义(P

表1

病检结果及不同性质病变VAS评分(x±s)

恶性病变(23例)良性病变(20例)

胸膜转移瘤恶性间皮瘤结核其他炎性病变

F值P值

病例数(例)194812

VAS评分4 h1.957± 0.6142.177± 0.6590.5990.444

8 h1.366± 0.5921.969± 0.6154.4250.042*

24 h1.076± 0.5411.706± 0.5046.6390.014*

注:*差异有统计学意义,P

3 讨论

胸腔积液或胸膜病变常常病因诊断不清,常规检查如胸水常规加生化、胸水脱落细胞学、痰脱落细胞学及盲目胸膜活检等,其确诊率较低[1 2]。虽然胸腔镜取活检的确诊率较高[3],但费用昂贵。采用纤维支气管镜替代胸腔镜完成活检手术,不但操作简化,而且费用大大降低[4]。不光是器械使用成本降低,而且全麻改为局麻成本也大为降低。另外,因为纤支镜器材细小,采取活检钳钳取标本,对胸膜及肺的刺激减小;而且纤支镜可以弯曲,不要求肺完全塌陷,对生理干扰小。这些都是纤支镜替代胸腔镜作诊断性活检的优越性。

我们采用罗哌卡因作肋间神经根局部浸润,这样仍然起到了良好的麻醉作用,手术能够顺利完成。罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药,它是纯左旋式异构体,较右旋式异构体毒性低,作用时间长。其作用机制与其他局麻药相同,通过抑制神经细胞钠离子通道,阻断神经兴奋与传导。适当浓度的罗哌卡因对感觉神经阻滞较好,但几乎无运动神经阻滞作用,它独特的作用特点是运动与感觉阻滞分离。罗哌卡因的脂溶性大于利多卡因但小于布比卡因,其蛋白结合率为94%,麻醉强度是普鲁卡因的8倍,作用时效是普鲁卡因的4~8倍,局部浸润麻醉作用时间较同浓度布比卡因长2～3倍。研究表明[5 7]罗哌卡因局部浸润均可减轻术后伤口疼痛,且副反应明显减少。

本组43例中仅19例(44.2%)患者术中述疼痛稍明显,主要是在钳取组织或器械刺激胸膜时疼痛,尤其是在刺激壁胸膜时。这可能是因为在作肋间神经根局部注射时注药量不够,或注射部位偏倚。注射时越往上由于肌肉及肩胛骨的干扰,会造成定位不准。对这部分患者一般更换钳取部位,或追加1%利多卡因局部喷洒解决术中疼痛问题。术中心电监护、脉搏氧饱和度监测,均无大范围波动,少数患者出现窦性心动过速,也在术后很快恢复正常。

术后有少部分患者(32.6%)术区疼痛,主要在术后24 h内,其中仅个别患者需口服(9.3%)或肌注(2.3%)镇痛药物。术后4 h、8 h、及24 h三个时间点上测得最大VAS评分为(2.01± 0.53)分,且评分逐渐降低。按照VAS评分法,0~2分为镇痛效果优,3~5分为良,可见本组术后镇痛效果满意。进一步观察不同性质病变的VAS评分,发现良性病变组在术后第8 h、24 h的分值明显高于恶性病变组(P

可见,在罗哌卡因局部浸润麻醉下,可以顺利完成经胸壁纤支镜胸膜腔活检术,术中及术后镇痛效果满意,无明显并发症。

参 考 文 献

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[3] 甄艳芬,徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,(22):59 60.

[4] 刘泗军,干尧鳘,龙鸿川,等.纤支镜代胸腔镜诊断胸腔积液分析.中国实用医药,2008,3(31):31 33.

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