稀释式自体输血在外科手术中的应用
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摘 要 目的：探讨稀释式自身输血（HAT）在外科手术应用中的有效性和可行性。方法：选择使用HAT的60例外科择期手术病例为治疗组；使用异体输血法的70例外科手术病例为对照组。记录2组患者术中接受不同输血治疗的情况，对其输血前后的免疫功能指标和血常规指标变化进行统计分析。结果：HAT能避免和减少输用异体血液；治疗组无输血不良反应；免疫功能指标和免疫球蛋白变化：在治疗组输血前后差异无显著性（P＞0.05）；对照组的差异有显著性（P＜0.05）；两组组间比较差异有显著性（P＜0.05）。血常规指标变化两组间差异无显著性（P＞0.05）。结论：HAT应用于外科手术中是安全有效和可行的，值得推广应用。
关键词 稀释式自身输血 外科手术
AbstractObjective:To discuss the validity and feasibility of hemodilutional autotransfusion in surgical operation.Methods:60cases using HAT as the treatment group,60 cases using xenogenous blood transfusion as thecontrol group.The situation and immunity function index and blood routine of the two groupswere analysed.Results:HAT could avoid and decrease the xenogenous blood transfusion.There was no side effectof blood transfusion in treatment group.There was no difference in immunity function index and immunity globulinof treatment group before and after blood transfusion（P＞0.05） while the difference in control group was significance（P＜0.05）.The difference in immunity function index and immunity globulin between two groups was significance（P＜0.05）.The difference in blood routine between two groups wasn't significance （P＞0.05）.Conclusions:HAT is safe,feasible,available in surgical operation and should be popularized.
Key WordsHAT;surgical operation
输血是临床上重要的医疗手段之一，它是外科手术成功的保证。自体输血的历史已有一百余年，而稀释式自体输血是20世纪60年展起来的一项自体输血新技术［1］，在我国目前应用还处于起步阶段，以自体输血代替异体输血成为当前病人手术治疗的首选输血方案［2］。为探讨稀释式自体输血应用在外科手术中的有效性和可行性，我们就采用了HAT治疗方法的60例外科手术病例与只使用异体输血法的60例外科手术病例进行了对比观察。现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择2002年1月至今的外科手术病人共120例。其中，男79例，女41例；年龄18～69岁。实施手术情况：腰椎间盘突出症手术31例，双侧髓关节人工置换术29例，大隐静脉曲张手术15例，胆囊手术13例，胃癌手术10例，泌尿外科手术8例，肝脏手术4例。
入选HAT条件：患者一般状况良好，估计术中失血600ml以上，术前血红蛋白（HGB）＞110g/L，红细胞压积（HCT）＞0.35，血小板（PLT）＞100×109/L，病人血压90～150/60～90mmHg，且心功能正常，无凝血功能障碍者。行HAT采血量在400ml以上，病人采血前禁食高脂、高蛋白食物，充分休息。
方法：根据手术中采用的输血治疗方法，从上述的120例外科择期手术病人中分选出：使用HAT，其不足部分以库存异体血液作为手术输血治疗方法的60例病人为治疗组；而完全采用常规异体输血法的60例手术病例为对照组，进行对比分析。
稀释式自体输血法（HAT）：手术前与患者签订自体输血协议书。由输血科和麻醉科共同实施，对患者在麻醉诱导后，手术前穿刺采血，以ACD-B为抗凝剂，抽取ACD全血（400～600ml/次），在室温或4℃保存。采血的同时补充晶体液或胶体液；放血时密切监测平均动脉压、心率、心电图及红细胞比容（HCT）使患者体内血液稀释后HCT＞0.28。采血后血袋及转移袋均注明患者姓名、住院号、采集日期、血型及“自体输血时用”字样等，在术中止血完毕后输回患者体内。出血较多的病例，不足部分以库存异体成分血补充。
异体输血法：输用的全血和成分血均为中心血站提供之合格血液，以红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）为主，结合部分冷沉淀、机采血小板等。每例患者输血量2～20U。
观察指标：输血前后患者免疫功能指标的变化、免疫球蛋两组数据均采用均数±标准差（X±S）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
结 果
治疗组采血时仅有2例出现轻度头晕，2例患者出现心悸，脉搏98～144次/分钟，及时补液，保持供氧，0.5小时后缓解。治疗组自身血液回输，有16例输用1～4U异体血者，无输血不良反应发生；对照组异体输血出现2例过敏反应，经对症处理后好转。两组患者均未出现严重并发症，术后恢复顺利。其输血治疗情况，见表1。
治疗组自身输血前后免疫功能指标的差异无显著性（P＞0.05），说明自体输血对患者的免疫功能并不造成负面影响；对照组输血后的CD3+、CD4+水平明显降低，CD8+水平则显著上升，差异有显著性（P＜0.05），说明异体输血进一步加剧了患者业已存在的细胞免疫功能损害。组间比较，CD4+、CD8+组间差异有显著性（P＜0.05）。结果见表2。
治疗组输血前后免疫球蛋白变化差异无显著性（P＞0.05），亦说明自体输血对患者的免疫功能并不造成负面影响；对照组输血后IgA、IgG降低与治疗前差异有显著性（P＜0.05），说明异体输血可能采血行血液稀释和术中失血回输自体血后，以及对照组术中出血进行常规输用异体血后HCT、Hb及Plt都明显降低（P＜0.05），但均维持在安全范围内，且两组间差异无显著性（P＞0.05）。结果见表3。
讨 论
近年随着供血者筛选手段及血液储存技术的改进，异体输血的安全性有了较大的提高，但大量异体血输血的不良反应和输血后疾病仍屡有报道［3］。一些外科手术手术难度高、操作时间长、出血量多，以往在手术中常需输注较多量的异体血，本文观察实施了HAT的手术病例中有77.1%的病例没有输用异体血液，而因出血较多补充了异体血的16例，其异体血用量较完全输用异体血的对照组大为减少，有效地节约了血液资源，更重要的是减少输人库存异体血，减少了可能发生的输血不良反应和不必要的并发症，避免了血液传播性疾病以及血型不合引起严重溶血反应等差错事故的发生，HAT是对患者更为安全的治疗方法。
以患者输血前后免疫功能指标变化来看，HAT能避免加剧患者业已存在的细胞免疫功能损害和患者术后体液免疫能力的减弱，有利于手术后的恢复；而且贫血的恢复要比实施异体输血者快，对感染性疾病的抵抗力强［4］。实施HAT采集自身血液时补充液体，降低了血液的黏滞度，改善了重要脏器的微循环状态，既可减少术中并发症，也可有效地减少术中患者血液质的丢失；采集出的自身血液在体外仅储存几小时，血小板与凝血因子仍具活力，既克服了贮存式自体输血需长期保存自体血所造成的血液质量下降的缺点；也克服了回收式自体输血中回收血液被细菌、肿瘤细胞等污染的缺点。患者经HAT治疗，本组观察的各项血液指标虽未达术前水平，但均能维持在安全范围之内，且有文献报道其氧代谢和血乳酸各项指标能维持稳定，术后恢复良好［5］。HAT是对患者有利又有效的治疗方法。
HAT对一些稀有血型患者输血亦具有重要意义，尤其是Rh阴性患者，因其血源少，自体输血显得更为重要。本观察治疗组中，胆囊手术和骨科手术各有1例是Rh阴性患者，估计术中出血1000ml以内，而实施HAT：术前抽取600ml自体全血于术后回输，没有输用异体血液。有效地解决了无库存异体血而不能实施手术的问题，使病人得到安全及时的治疗。
实施HAT要注意以下事项：为患者选择合适的静脉通道，方便术中用药和抽血，保证术中血压波动时可快速输液输血；麻醉方式无特殊要求，但为采血操作顺利进行，最好采用全身麻醉。要严格掌握适用指征，要求患者术前Hb＞110g/L，HCT＞35%，血小板＞100×109/L，凝血酶原时间正常，心功能Ⅲ级以下，无明显肝肾功能损害。进行血液稀释和补充血容量，羟乙基淀粉溶液为一种有效和安全的血浆代用品。要根据临床监控和生命指征，把握好血液回输的时机。提前30～50分钟进入手术室作准备。
经过实践证明，按常规操作进行，HAT是安全有效的，适合外科系统的各种手术，特别是对需要深低温麻醉、体外循环条件下实施心内手术的患者很有价值，而且实施HAT无需特殊的仪器和技术，操作简便，费用低廉，可最大限度的减轻患者的经济负担，值得推广应用。
参考文献
1 TIAN ZS.Clinical Blood Transfusion Lemmings［M］.2nd ed.Beijing:The People Hygiene Press,2002:228.
2 YANG CM,LI JZ,JI Y.Basis Blood Transfusion Learning［M］.Beijing:Chinese Science and Technology Press,2001:10.
3 ANAND N,IDIO FG JR,REMER S,et al.The effects of perioperative blood salvage and autologous blood donation on transfusion requirement in sco-liosis surgery［J］.J Spinal Disorders,1998,11（6）:532-534.
4 GAO ZYY.Autotransfusion［M］.Beijing: People's Military Medical Press,1997:21.
5 ZHAN H,ZHANG XY,HUANG HJ,et al.Effcts of hemodilution on oxygenation and bloodlactic acid during surgery［J］.China Journal of Modem Medicine,2002,12（15）:24.
表1 两组患者输血治疗情况
表2 两组患者输血完毕后对免疫功能指标的影响（X±s）
表3 两组患者免疫球蛋白变化和血常规比较（X±s）