子宫颈病变的筛查方法及其新进展

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宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤第2位，我国每年新发病例约为13.15万，约占世界新发病例的1/5［1］。宫颈癌是从宫颈上皮内瘤样病变（CIN）发展到早期癌再到浸润癌的一个由量变到质变的连续发展过程，一般是10年左右［2］，存在着一个较长的、可逆转的癌前病变期，预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现。人状瘤病毒（HPV）感染已被流行病学和生物学证明是引起宫颈癌和宫颈上皮内瘤变的主要病因。液基薄层细胞学技术（TCT）是一种新型有效的细胞学检查方法。本文就HPV检测和TCT以及阴道镜检查在筛查宫颈病变的应用加以综述。

HPV及其检测意义

HPV的分型：HPV是一类具有相似结构异型病毒，主要侵犯皮肤及黏膜鳞状上皮的小双股环状DNA病毒，为诱发宫颈癌首要启动因素。

迄今为止，已发现200多种HPV亚型，其中与人类生殖道感染有关的有40余种［3］，据国际癌症研究中心（IARC）统计，HPV感染率按型别分由多至少依次为HPVl6、18、45、31、33、58；根据其致癌性将其分为高危（致癌）型HPV、可能致癌型和低危型HPV，高危型中HPVl6、18、31、33型与宫颈癌的发病关系密切，尤以HPVl6、18两型。在我国宫颈病变患者中主要检出HPV 16、58、52、33、31、18、51型7种亚型。

HPV检测的临床意义：HPV检测可用于宫颈癌的普查，HPV阳性预示着宫颈高度病变的存在或将来有可能发展为高度病变，HPV阴性则意味着几乎不会发生宫颈癌［4］。我国宫颈癌HPV感染以HPVl6型和58、33型感染为主，而18型少见［5］。有研究指出HPV DNA检测阴性的宫颈癌，其累计无瘤生存率为100%，而HPV DNA阳性者仅56%。Bulk等［6］报道，HPVl6与鳞状细胞癌的发生密切相关，而HPVl8则与腺癌相关，且二者又都影响鳞状细胞癌的预后，HPVl8阳性者，预后相对较差。在宫颈癌筛查中可以将HPV检测作为宫颈细胞学检查的补充，但是否用于宫颈癌术后监测尚需进一步研究。

HPV感染很普遍，95%的宫颈癌前病变的患者HPV都表现为阳性，仅小部分患者最终发展为宫颈癌［7］。因此造成该方法敏感性高而特异性较低。

液基薄层细胞学技术（TCT）在宫颈病变诊断中的应用及其优点

液基薄层细胞学技术（TCT）：宫颈涂片检查是筛查宫颈癌前病变和宫颈癌的主要手段。传统的巴氏涂片假阴性率高达15%～40%。TCT是通过特殊处理去掉涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片，其诊断准确性比传统法高［8］。TCT使用专门的刷样取样器，采集到了几乎所有的宫颈细胞样本，包括宫颈内膜细胞，宫颈管内膜细胞的存在与宫颈疾病的发生呈强相关，特别是对老年人，由于老年人宫颈萎缩，鳞柱交界内移，能否采集到宫颈管内膜细胞对诊断的灵敏度有很大影响。

TCT在CIN及宫颈癌筛查中的价值：通过早期筛查可早期发现宫颈癌癌前病变，降低宫颈癌发病率；经早期诊断、及时治疗，早期宫颈癌的治愈率可以接近100%。FDA临床试验数据显示，TCT可以检出100%的SCC，97%的HSIL，61.4%的LSIL，显示了高度的敏感性和特异性!假阴性率仅为2.3%，对常规人群HSIL和LSIL的检出率分别提高了59.7%和65%，TCT的假阳性率和假阴性率比传统涂片都显著降低（P0.001和P0.2）［9］，有关研究结果显示，TCT与组织病理学检查在诊断宫颈病变时存在高度正相关［10］，通过TCT检测宫颈癌细胞学结果与阴道镜下活组织病理学检查比较，TCT筛查宫颈癌的特异度 较高，制片完成后，利用剩余的细胞还可进行HPV检测，需要重复涂片时，患者无需返院［11］，已成为宫颈病变筛查的重要手段。

阴道镜检查

阴道镜检查：阴道镜是1925年由德国Hinsalman首创用以直接观察宫颈上皮的改变，协助诊断早期宫颈病变的设备，开始 在欧洲和拉美部分国家应用，我国于60年代末及70年代后，逐步在全国各大医院应用。阴道镜具有强力光源的放大镜，将子宫颈阴道黏膜放大10～40倍，清楚观察到子宫颈上皮的变化，再浸以3%的醋酸溶液可以观察到肉眼看不到的子宫颈表面的较微小病变，仔细观察鳞-柱状上皮转化区的颜色，形态，及血管变化，最后涂碘着色观察，对可疑的部位镜下定位活检病理诊断，可大大提高组织活检准确率。

阴道镜检查的临床意义：阴道镜检查是CIN和早期宫颈癌重要的辅助诊断方法，能迅速鉴别肉眼看不见的宫颈病变。在阴道镜直视下活检，提高活检命中率。阴道镜检查目前已成为妇科下生殖道疾病检查的重要手段，尤其在宫颈疾患上。由于阴道镜具有操作简单，对病人创伤小，可多人同时观察图像，客观评价病变轻重，图像清晰，诊断准确性高等优点，已得到临床上的广泛认可。阴道镜检查对筛查宫颈早期病变的灵敏性和准确性明显优于宫颈细胞学涂片检查，由于阴道镜检查仍属直观图象性诊断，缺乏特异性，也有较高的假阳性率且对于宫颈管内的病变，阴道镜检查仍受到一定的限制，容易漏诊。而且诊断医师对阴道镜图像的识别能力也会影响到阴道镜诊断的准确性，因此对于阴道镜检查未发现明显异常或良性图像，而病史或涂片检查结果可疑的患者也应重视，需进一步活检，送病理检查。与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，可以纠正假阴性的细胞学结果，故阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具。

总之，根据宫颈癌的发病情况及地区经济状况，选择有效的筛查手段，最新的分子生物学检测方法具有非常广阔的应用前景，但从病因学方面进行宫颈癌预防是人们期望最理想的方法，HPV疫苗等的相关研究已取得令人瞩目的进展，相信不久的将来，子宫颈癌将是人类能依靠免疫接种方法来完全预防和根除的第1位恶性肿瘤。

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