心脏病患者施行非心脏病手术的麻醉问题研究

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[摘要] 通过对我院64例心脏病患者麻醉方法进行调查研究,探讨老年心脏病患者非心脏手术麻醉处理的特殊性。心脏病非心脏手术老年患者,术前充分的准备,选择合适的麻醉方法,加强麻醉管理和维持心肌氧供需平衡,是降低手术麻醉风险的重要措施。

[关键词]心脏病患者;非心脏手术

[中图分类号] R614[文章标识码]A[文章编号]

心脏病患者施行心脏手术后,其病变得到根治,病理生理情况可改善,血流动力学易于维持稳定,而心脏病患者施行非心脏手术,原有疾病所致的病理生理改变未得到纠正,手术创伤和应激反应可加重心脏的病理生理改变,使术中血流动力学难以维持稳定,易出现并发症和意外。因此,心脏病患者施行非心脏手术,麻醉管理难度大,风险大,麻醉医师压力大。是目前我们面对的主要难题。对我院的64例心脏病患者非心脏手术麻醉处理情况进行分析,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从我院患者中挑选64例进行调查,其中男28例,女36例,平均年龄73岁。择期手术45例,急诊手术19例。ASAⅠ-Ⅱ级17例,Ⅱ-Ⅲ级41例,Ⅲ～Ⅳ级6例。术前明确诊断,患有冠心病者45例,高血压并存左室肥厚、左室扩大或冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)35例,广泛心肌供血不足33例,完全性右束支和左束支传导阻滞9例,房早4例。

1.2术前检查及临床意义

术前检查及其临床意义应全面询问患者的现病史、既往病史,进行相关的体格检查,核查各项临床检验、器官功能检查的结果及评估其临床意义。术前应做下列检查:①心电图(ECG);②胸部摄片及肺功能检查;③脉搏血氧饱和度(SaO2);④超声心动图(UCG)。

1.3麻醉方法选择

常规术前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室后开放静脉行硬膜外穿刺T7-8或T8-9,头侧置管。确定导管在硬膜外后试注试验量利多卡因,观察5min,无脊麻征象后注入局麻药8ml(局麻药为1%利多卡因加0.2%地卡因)。此后行全麻诱导,诱导采用咪唑安定0.04 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、芬太尼2 g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg,气管内插管。麻醉维持为硬膜外腔每隔45min注入局麻药4ml,同时以异丙酚2～3 mg/(kg•h)泵入,间断静注维库溴铵维持肌松。常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和心电图变化。术后均用镇痛泵维持镇痛,72 h后拔出硬膜外导管停止镇痛。

2结果

所有患者术中生命体征平稳,麻醉效果满意,联合麻醉中全麻药用量明显减少,术毕所有患者安返病房。

3讨论

高龄心脏病患者非心脏手术麻醉方法选择非常重要。行下腹部以下部位手术的病人,硬膜外阻滞可以达到阻滞区域范围内完善镇痛,且对全身干扰尤其对呼吸系统的影响较小。行下肢和下腹部手术病人,有97.7%的病人选择椎管内麻醉,虽大部分病例有血压下降,但经扩容和应用血管活性药物,基本能得到及时有效的纠正,仅有34%病例血压下降较明显,且持续较长时间,处理较为复杂。但对全身状况较差,长时间卧床,特别是伴有心脏传导阻滞和心功能不全的病人,仍应慎用椎管内麻醉。上腹部手术创伤大,牵拉内脏等引起应激反应不能被硬膜外阻滞抑制,加之老年人迷走神经反射亢进,易出现血压下降和心率减慢,选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血液动力学的稳定,抑制术中各种应激反应,又能充分供氧,维持心肌氧供需平衡。

4患者病状的麻醉处理要点分析

4.1高血压

高血压在围术期的主要风险在于:①对应激亢进,对麻醉及心血管药物产生异常血压反应。②在脊麻及硬膜外阻滞后有出现严重低血压的可能。③心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外。

麻醉处理要点有:①注意控制血压。术中可保持血压略低于术前水平,波动范围不超过原来血压水平的20%,并保证冠脉、脑和肾的灌注。②气管插管应激反应可能较严重。诱导时可适当增加阿片类药物剂量,采用加深麻醉、应用短效降压药(尼卡地平)和/或β受体阻滞药(艾司洛尔)等方法可减轻此现象。③绝大多数物均可考虑使用。但氯胺酮可增加心脏做功、升高血压,对患者不利

4.2冠心病心肌缺血

冠心病患者麻醉的要点在于保持心肌氧供应/氧消耗的平衡。①避免心肌氧供量的减少:避免能引起冠脉血流量减少的一切因素如低血压、心律过快、冠脉痉挛等。保持PaO2、PaCO2及呼气末CO2正常。②避免心肌氧耗量的增加:适度的舒张压和较慢的脉率可降低氧需。有资料显示,心率70-110次/min时,心肌缺血发生率为30%～35%;当心率增快超过110次/min时,则心肌缺血发生率可提高到63%。

总之,手术是治疗的主要手段,而麻醉是手术成功的先决条件。无论手术大小,患者均存在不同程度的恐惧、焦虑、紧张等心理反应,特别是老年心脏病患者施行手术创伤和应激反应可加重心脏的病理生理改变,使术中血流动力学难以维持稳定,易出现并发症和意外。又因老年人各脏器呈退行性改变,其生理功能减退,代偿能力降低,必将影响麻醉期患者的生命体征,带来一定的风险,甚至影响手术顺利进行。因此,对老年人实行麻醉和手术,应考虑到老年性改变,实施麻醉应根据个体的实际情况处理。

参考文献

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