结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
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摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02
结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CLM）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况
社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（NationalComp rehensive Cancer Network，NCCN）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。许多研究者一直在探索最佳的治疗方式，如何提高手术切除率、延长患者术后无病生存期是大家追求的远大目标。目前国际上有关这方面的研究逐渐增多，而综合治疗也逐渐成为了本病的主要治疗模式，并带来了革命性的进步，特别是微创外科技术的开展，使患者有了更好的治疗选择，再加上新的化疗药物不断研制问世，新的化疗方案不断推陈出新，使本病的治疗疗效有了一定程度的提高。另外，靶向药物不断出现，进一步改善了治疗预期，还有腹腔镜辅助的结直肠癌手术治疗，也使减小患者的手术创伤并加快术后愈合成为了可能，这些方法均可以作为结直肠癌肝转移治疗的新选择，也同样是人们关注的焦点，虽然如此，无可否认手术仍是根治本病的唯一手段。
2结直肠癌肝转移的诊断及手术适应证
1982年Genneri根据肝转移的单发性和多发性以及侵害肝实质的程度，将结直肠癌肝转移分为I、II、Ⅲ期。而对于本病的诊断并不困难，可通过B超、CT以及MRI等技术进行检查确诊[6-8]。虽说如此，但在诊断的过程中仍可能产生或多或少的问题，因此应该注意以下几点：首先，转移性肝癌可以是结直肠癌的首发表现，对于一切容易出现误诊的情况，不管癌胚抗原（CEA）是否阳性，均应对患者进行胃镜及肠镜检查，避免发生漏诊；接着，本病在进行切除手术之前，均应按照常规方法对患者的肝脏进行B超检查，适当以CT检查协助诊断，观察结直肠癌是否真的发生了肝转移；另外，在进行结直肠癌手术后，需按照医生规定的时间进行复诊，即使发现疾病治疗情况；最后，转移性肝癌的症状与胆管细胞癌、肝血管瘤及肝脓肿等疾病非常相似，极易发生误诊，因此应结合病史及血液学检查进行仔细深入鉴别。
相关临床研究证实，并不是所有的结直肠癌肝转移患者都可以进行手术治疗，其必须具备有一定的手术适应证，如心肺功能正常，能够耐受手术所带来的痛楚等。另外，进行手术时，还应该将肝转移病灶完全切除，但同时也应该保留足够的残肝量以维持肝脏功能正常运行。一般情况下，肝转移灶的数目、大小以及分布部位均可影响患者疾病的预后情况目前认为，但也有相关学者表示，不论转移灶的直径或数量多少，只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除[9，10]。
3结直肠癌肝转移的治疗
3.1手术治疗。
3.1.1同时性肝脏转移的手术治疗策略。在发现结直肠癌的同时也发现了肝转移病灶，我们称之为同时性肝脏转移。其可根据肿瘤的相关情况（如大小、个数、位置等等），将手术分为同期手术和二期手术。而大部分的国内外学者都主张进行同期手术。近年来，相关研究报道显示，同期手术切除的临床疗效较分期切除好。陈静贵等[11]研究发现，虽然两种方法的手术时间和术中出血方面均无明显差异，但同期手术切除住院时间相对较短，并且手术相关并发症发生率低；Martin RC等[12]也研究表示，同期手术不但能减少患者的手术并发症率和病死率，同时还节省住院时间以及费用。另外，也有少部分研究者支持二期手术切除，如OJ Garden等[13]认为同期切除手术虽然在近期获得了良好的治愈率，但是远期复发和转移风险有所增加。因此，对于同时性肝脏转移的手术治疗应该考虑一下相关的问题：首先，肿瘤的个数需要小于4个，并且直径小于4厘米；另外，手术需由经验丰富的外科医生进行或协助进行；最后，对于不可切除的肿瘤，不可盲目进行手术，需进行评估后再选择治疗方法。
3.1.2异时性肝脏转移的手术治疗策略。开始时仅发现结直肠癌病灶，未发现其转移，但在进行手术治疗后，才证实有转移病灶，我们则称之为异时性肝脏转移。对其治疗可分为可切除病灶和不可切除病灶。对于可进行手术切除肿瘤的患者，在手术后可以考虑进行化疗，也可以在新辅助化疗一段时间后再次行病灶切除[14，15]。另外，对于那些不可切除肝转移病灶的患者来说，新辅助化疗可以使其发生转化，让不可切除病灶转为可切除，然后则可以按照可切除病灶的手术方法和注意事项进行手术切除。
3.2其它治疗方法。近年来，本病除了手术治疗之外，新辅助化疗也是一种非常重要的治疗方法，目前临床上最常用的化疗方案有FOLFOX、Ca2peOX以及FORFOR I等等。相关研究表明，进行新辅助化疗，其疗效非常确切，术后的远期生存率也较为理想。另外，随着微创治疗技术的不断发展，其逐渐应用于结直肠癌肝转移的治疗，如微波、射频、氩氦刀冷冻以及无水酒精治疗等等[16]，对于那些不能进行手术切除病灶的患者无疑是一种新的选择，并且患者的适从性非常高，但是其临床治疗效果以及对患者预后的影响还值得进一步探讨。
综上所述，结直肠癌肝转移仍然是困扰结直肠癌治疗的一大难点和热点，如何通过治疗，提高结直肠癌肝转移的手术切除率，延长生存成为了近期关注的重点。对于其肝转移治疗，综合治疗显示出了一定的优势，但其仍然以手术切除为主，因为手术是治愈本病的唯一治疗手段[17，18]。对于可进行一期手术切除病灶的患者应该尽量手术切除，而对于二期手术患者，可先行新辅助化疗或介入治疗，术后再给予化疗或靶向治疗可取的较好的疗效。另外，对于那些不可进行手术切除病灶的患者，应给其选择一个适合的治疗方案，如先进行靶向治疗或放射治疗以提高患者生存期，再对疾病进行评估，判断是否可以以手术切除。可见，临床上各种手术技术的革新以及综合治疗手段的不断完善，使得更多的结直肠癌肝转移患者获得了治愈的希望。
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