早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤的临床观察

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[摘要] 目的：探讨早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤的手术技巧及临床疗效。方法：21例脑动脉瘤患者采用动脉瘤所在侧的翼点入路，在显微镜直视下操作，解剖动脉瘤颈，稳妥地夹闭瘤蒂，必要时行瘤体切除或瘤颈加固。结果：本组21例共29枚动脉瘤中28个行动脉瘤颈夹闭术，1例因瘤体巨大故在瘤颈夹闭后行瘤体切除术，治愈率为95.24%。术中动脉瘤破裂2例，无死亡病例。结论：早期应用显微手术治疗脑动脉瘤出血患者可以获得较满意的临床效果。

[关键词] 脑动脉瘤；显微手术

[中图分类号]R739.41[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-188-01

由于颅内动脉瘤的直接手术是神经外科高难度、高危险性的手术，具有较高的死亡率、致残率。近年来随着显微外科的发展，应用显微手术治疗脑动脉瘤可获得良好的治疗效果[1，2]。我们采用显微神经外科技术，显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤21例，现就手术技巧及术中动脉瘤破裂的处理等方面加以讨论。

1资料与方法

1.1一般资料

本组系1997~2006年采用显微神经外科手术的颅内动脉瘤21例。其中，男9例，女12例，平均年龄（48.3±22.6）岁。全部病例经脑血管造影确诊为动脉瘤，其中，17例经CT或MRI检查，4例行DSA或MRA检查。动脉瘤部位：21例患者共有29个动脉瘤，其中前交通动脉瘤10个，颈内动脉-后交通动脉瘤8个，大脑中动脉瘤7个，大脑前动脉瘤4个。平均直径（7.33±6.45）mm，最大者达31 mm。术前病情按Hunt-Hess分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

1.2手术方法

手术全部在气管插管全麻，控制性低血压下施行。除1例大脑前动脉A3段动脉瘤采用经纵裂入路外，其余均采用翼点入路。在显微镜直视下，首先开放相应的脑池，解剖出载瘤动脉，精准地解剖动脉瘤颈，准确辨认瘤周组织结构和判断动脉瘤与载瘤动脉间真正的交界线。将瘤颈两侧解剖至可安放动脉瘤夹的程度，选择适当的动脉瘤夹，稳妥地夹闭瘤蒂。

2结果

本组21例共29枚动脉瘤中28个行动脉瘤颈夹闭术，1例因瘤体巨大故在瘤颈夹闭后行瘤体切除术，治愈率为95.24%。术中动脉瘤破裂2例，无死亡病例。

3讨论

由于显微镜能提供良好的立体视觉效果和清晰的照明，在5～16倍显微镜下术者能很清晰地辨别动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构，颅内动脉瘤应用显微外科技术进行手术所致的致残率、死亡率逐渐降低[3]。因而，显微外科手术夹闭动脉瘤已成为目前颅内动脉瘤治疗的主要手段[4，5]。

在临床实践中，要掌握显微手术方法与技巧，我们体会到应注意以下几点：①手术采用动脉瘤所在侧的翼点入路，使我们能得到一个短且直的视线，此种入路对于大部分前循环动脉瘤和部分后循环动脉瘤都可以得到较好的暴露。②充分磨除蝶骨嵴清晰显露脑底动脉环，这是手术是否成功的关键之一。③手术显微镜下锐性分离侧裂池，然后循序充分打开颈动脉池、视交叉池、终板池等脑池，充分放出脑脊液后脑回缩，可以为动脉瘤瘤体和瘤颈的显露奠定良好的基础；如果术前存在脑积水，可以在术前放置脑室外引流。术中注意应严格在侧裂池内分离，尽可能少损伤脑组织。有时打开硬脑膜后脑表面呈红色，侧裂池也被血凝块填塞，难以分辨解剖结构。此时可以先循蝶骨嵴找到视神经，打开此处的蛛网膜放出血性脑脊液或清除血凝块后即可辨认。④在术中，可以采取逆行分离的方法暴露动脉瘤，即首先暴露颈内动脉，顺之向后分离。采取这种方法，暴露的同时，也松解了蛛网膜条索对脑组织的牵拉。⑤在充分暴露好瘤蒂，清楚辨别周围结构及动脉瘤方向后，选择合适的动脉瘤夹紧贴载瘤动脉，缓慢将瘤颈全部夹闭。但切忌将临近的动脉(如后交通、前交通及其穿支)一同夹闭，否则将会引起严重后果。⑥如在分离过程中，一旦动脉瘤破裂出血，术者及其助手要保持冷静，切忌慌张，在保证血容量的情况下，临时降血压到9 kPa以下，此时动脉瘤出血会减少。再用粗吸引器头或用2个吸引器吸清术野，弱电流电凝瘤体，使其缩小，不要用明胶海绵或脑棉压迫。若瘤颈还未完全暴露清楚，可以临时阻断载瘤动脉，再迅速分离清楚瘤颈，予以夹闭。但临时阻断时间不得超过15 min。准出血点吸引，解剖瘤蒂，尽快夹闭之。⑦如瘤体过大或出血凶猛，可先用无创性临时血管阻断夹将瘤体部分夹闭，再游离，夹闭瘤颈或切除瘤体。

因此，我们认为对于脑动脉瘤破裂无论是否合并出血应当尽早检查和治疗，在具备良好的显微手术技巧和重视术中的每一个环节的操作和处理的情况下，显微外科手术可降低颅内动脉瘤患者的致残率、死亡率，提高患者的生活质量。

[参考文献]

[1]许百男，周定标，余新光，等.颅内后循环动脉瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，2002，18:142-144.

[2]Maira G，Anile C，Mangiola A，et al Puresurgical treatment of 109 aneurysms[J].J Neuro surg Sci，2005，49:31-38.

[3]赵继宗.我国显微神经外科的现状与进展[J].中华显微外科杂志，2005,28:97-98.

[4]朱权，孙之洞，段虎斌，等.颅内动脉瘤显微手术[J].山西医科大学学报,2002,33(2):147.

[5]李连，韦红恩.显微手术治疗颅内动脉瘤[J].齐齐哈尔医学院学报,2004,25(2):140-141.

(收稿日期：2008-01-29)