胸腔镜下肺段切除术治疗老年I期肺癌的临床分析

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【摘 要】目的：探讨全胸腔镜下（VATS）解剖性肺段切除术治疗老年I期肺癌的可行性、安全性和疗效。方法：2007.5～2010.7期间胸腔镜下肺段切除术治疗≥70岁的I期非小细胞肺癌患者18例，18例均为心肺功能异常或合并其他慢性病患者。结果：无围手术期死亡。手术时间35～110min，平均64.1min。术中失血量平均为115ML，无术中中转开胸。术后发生房颤及肺部感染各1例。随访时间12～46月，目前均无复发，生存良好。结论：严格把握手术适应症和胸腔镜下娴熟的肺段解剖是获得手术成功的关键。胸腔镜下解剖性肺段切除术可能是老年早期肺癌患者最理想的治疗方法。

【关键词】电视胸腔镜手术；肺段切除术；I期肺癌

【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0623-02

肺癌是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，居恶性肿瘤死亡原因之首位。在我国肺癌发病高峰年龄为70～74岁，由于老年肺癌患者本身生理特点及合并症的存在[1]，治疗方案的选择一直是临床医师探讨得问题。我院自2007.5～2010.7期间胸腔镜下肺段切除术治疗≥70岁的I期肺癌患者18例，疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中男13例，女5例，平均年龄74.3岁。无症状查体发现16例，有胸痛、咳嗽症状2例。胸部CT显示病变成“磨玻璃结节”（GGO）表现13例，其余5例均为实性“肺周围孤立结节”（SPN）表现，肿瘤最大径0.5～1.8cm，边缘分叶、短毛刺。18例胸部CT检查均未发现肺门及纵隔淋巴结肿大，其中7例行PET-CT检查亦未发现肺门及纵隔淋巴结肿大。病灶位于左下叶背段4例，左上叶固有段6例，右下叶背段3例，右上叶尖段5例。术前均行肺功能检测，低于正常者14例，FEV1、MVV最低者为预计值的50%；术前心血管系统检查异常者7例，包括高血压、冠心病等。术前伴有慢性支气管炎、肺气肿5例，糖尿病3例。

1.2 手术方法 采用全麻、双腔气管插管、单肺通气手术。左侧或右侧90?卧位，常规腋下垫枕，调整手术床使成折刀位，于腋中线第7肋间做长约1.5cm切口置入胸腔镜，在腋前线上叶为第3、下叶为第4肋间做3.0cm切口为主操作孔，在肩胛下角线第7或8肋间做1.5cm切口为副操作孔。胸腔镜下探察，分离胸腔内粘连，如直接观察到呈火山口样凹陷，周围肺组织呈放射条索状分布的部位即肿瘤；仔细观察术前CT及重建图像，判断病变所在；必要时行术前病灶CT下定位，以免术中病灶扪摸不清。电钩或超声刀分离肺段血管，辨清病灶血管后Endo GIA处理，同法处理肺段支气管并清扫周围淋巴结。麻醉师膨肺至整个肺叶复张，然后萎陷，其交接处即为段间裂，内镜下切除，置入标本袋中取出，术中冰冻病理证实手术切缘阴性。最后淋巴结局部采样，下叶为下纵隔及隆突下淋巴结，上叶为上纵隔淋巴结。

2 结果

无围手术期死亡。手术时间35～110min，平均64.1min。术中失血量平均为115ml，无术中中转开胸。术后引流量100～350ml，术后48～72h拔出胸腔闭式引流管，住院日9～14天，平均11d。术后发生房颤及肺部感染各1例，经积极对症治疗后痊愈。术后病理分型：不典型腺瘤样增生（AAH） 3例，细支气管肺泡癌（BAC ）7例，腺癌5例，鳞癌3例。P-TNM分期均为Ia期。随访时间12～46月。18例患者均未行术后化疗，目前均无复发，生存良好。

3 讨论

随着人们对查体认识的提高和诊断技术水平的不断改进，更多的早期肺癌有机会在更早期被临床发现，PET-CT的临床应用使得肺癌早期诊断和临床分期较以往更加准确。手术治疗是肺癌的主要治疗方法，2010年NCCN指南明确指出胸腔镜可以作为无手术禁忌症的NSCLC患者的治疗手段。国内自1995年王俊报道了第一组胸腔镜肺叶切除术以来，在其后的10多年时间，胸腔镜手术有了长足的发展，其优势逐渐凸显出来[2.3]。肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术是目前公认的早、中期非小细胞肺癌外科治疗的标准模式，其安全性、可行性的争论已经结束。电视胸腔镜提供了良好的术野，可充分暴露自胸膜顶至膈肌整个胸腔、肺门及纵隔周围组织结构，加上良好的深部照明及高倍放大作用，使术野得以放大，电视胸腔镜能更清晰地暴露纵隔及淋巴结与周围血管关系、明确区域内有无残留淋巴结，精细的操作器械使淋巴结清扫较常规开胸手术更易操作更安全，从而达到解剖性切除和彻底清扫淋巴结的目的。大量文献证实，VATS与传统开胸肺叶切除治疗早期肺癌对比，围手术期并发症明显减少，淋巴结清扫的程度没有差异，肿瘤复发率和远期存活率亦无差异[8]。

但对于老年非小细胞肺癌患者来说，由于其生理功能减退及其多伴有心肺功能不全等慢性疾病，使他们在开胸手术适应症选择和围术期的处理复杂化，部分患者失去了最佳手术时机[4]。VATS下肺段切除加区域淋巴结清扫对于高龄而无法耐受肺叶切除术的患者来说，可获得与常规肺叶切除术相近的5年生存率。VATS术一方面可更多的保留正常肺组织，有利于术后肺功能的保留和恢复；另一方面切除了病变肺组织，使该侧肺容积减少，一定程度上起到了肺减容的作用。VATS可能是老年早期肺癌患者最理想的治疗手段。

严格把握手术适应症是获得根治手术的关键。术前胸部CT或PET-CT提示肿瘤所在肺段部位明确及无肺门、纵隔淋巴结肿大是手术基本要求。术前准备要充分，对于合并症术前需要给予2周左右的相应治疗，并请相关科室协助诊疗，使患者机体调整至最佳状态下手术。由于肿瘤较小，术中往往需要手指触摸，结合术前CT下定位，一般不难明确应行何种肺段切除术。因下叶背段及上叶尖段解剖比较固定，变异较小，所以行肺段切除也较多。从肺叶根部血管向远端解剖，多能明确肺段的分支血管，肺段静脉的处理犹应注意。肺段间裂的处理较难，因段间裂之间有细小交通，膨肺后整个肺叶都复张，给定位造成困难。我们采用完全膨肺后立即单肺通气，吸出患侧肺内气体，因病变肺段支气管已闭合，仍呈膨胀状态，此时Endo GIA 沿交界切割闭合，注意勿损伤残余肺段血管。

对于淋巴结清扫，因术前胸部CT或PET-CT否认淋巴结有转移，我们采用淋巴结采样，采样范围参考日本国立癌症中心推荐的范围。即下叶采集7、8、9、10组，左侧上叶采集4、5、6组，右侧上叶采集2、3、4组。该组病例术后病理均证实淋巴结阴性。术中常规肺段切缘冰冻病理，如为阳性，则扩大为肺叶切除或术后加行化疗。术后有效的自控镇痛，有利于老年患者早期活动和积极咳嗽、排痰，积极处理合并症，如心功能不全，肺不张、肺炎，糖尿病等，使患者尽快恢复[11]。

总之，对≥70岁的老年非小细胞肺癌患者，严格把握手术适应症，加强围术期管理是获得手术根治的关键。VATS下肺段切除术对老年IA期肺癌患者是一种可行的、安全的治疗方法，疗效令人满意。

参考文献：

[1] Bryant AS，Cerfolio RJ.Dufferences in outcomes between younger and older patients with non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg，2008，85（5）：1735-1739.

[2] 王海东，吴蔚，杨康，等.电视胸腔镜辅助肺癌切除术35例临床分析.中国药业，2008，17（9）：57-58.

[3] 王长利，张真发，王勐，等.早期非小细胞肺癌胸腔镜与小切口根治性切除的急性期反应比较.中国肿瘤临床，2008，35（2）：65-67，70.

[4] 卜梁，李运，王俊.胸腔镜下肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：142-144.

[5] 臧琦，王伟，朱强，等.胸腔镜局限性肺切除术治疗老年I期肺癌可行性和疗效观察.医学理论与实践，2011，24（8）：917-918.

[6] 马海涛，倪斌，秦涌.自控硬膜外镇痛对肺切除术后心肺并发症的影响[J].中华实用医药杂志，2003，3（14）：310-311.

作者简介：

封常刚（1978―），男，硕士，主治医师，主要研究方向：肺癌的微创治疗。