髂窝脓肿术后坏疽性脓皮病1例

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患者，男，65岁，于2006年8月1日因“右下腹疼痛2年”入当地县医院，诊断性穿刺在右髂窝抽出2ml脓血液后，诊断为右髂窝脓肿，4天后行脓肿切开引流，脓液未作培养，给甲硝唑、氨苄西林及头孢噻肟钠抗炎疗效不佳；术后4天出现高热，体温39℃。切口周围皮肤、组织水肿变黑，血性渗出多，于2006年9月1日转诊我院。既往无溃疡病、结肠炎及药物过敏史，T 36．8℃，一般情况差，急性痛苦面容，意识清楚，内科查体未见异常，专科情况：右下腹6．0cm×6．0cm大小肿块，边缘不整齐，微隆起的溃疡面，呈潜行性破坏，中央见约5cm长的切口，覆盖有黄绿色脓性分泌物及黑色厚痂，溃疡边缘为与正常皮肤分界较清的浸润性紫红斑及在此基础上的水疱，水疱下为黄绿色脓液，触痛明显。实验室检查：WBC 7．0×109/L，N 0．89，RBC 3．7×1012/L，L 0．1，Hb 100g/L，PLT 9．1×109/L；抗HIV初筛试验，RPR试验及PPD试验均为阴性，ALD 29．7g/L，GLD 30g/L，A/G 1．0，1g0．354Ga0．845G/L，1Gm0．5G/L；胸腹片、心电图及B超未见异常。曾行多次血及脓液培养阴性，后脓液培养出热带念珠菌及中间葡萄球菌；第1次病检显示皮下大量中性细胞形成，真皮大量急性炎细胞浸润部分充血水肿。给予庆大霉素、替硝唑及左氧氟沙星抗炎及抗真菌治疗。患者体温38～39℃，诉畏寒、伤口疼痛，溃疡面向周围侵蚀扩展快，8天已达31．6cm×35．8cm。再取病检示：表皮见脓包形成，真皮大量急性炎细胞浸润，间质充血出血。经专家会诊，诊断为坏疽性脓皮病，治疗改为甲基泼尼龙注射80mg静滴，1次/日，氨苯矾50mg，口服3次/日；局部用烧伤浸润膏，正常皮肤与溃疡交界处用益康唑/曲安奈德霜外用，同时加强对症支持治疗。5天后病性好转。溃病面开始干燥，边缘有肉芽组织生长，疼痛明显减轻。甲基泼尼龙1周后减为40mg，同时加服强的松20mg/日，2周后肉芽组织逐渐向中心生长，溃疡面缩小、变浅，甲基泼尼龙减为20mg。6周后基本痊愈，遗留增生性瘢痕。出院，给口服强的松10mg/日，2周后减为5mg/日，4周后停药。

讨 论

该患者皮损特点符合坏疽性脓皮病(PG)，本病与多种因素有关，如外伤、手术促发、免疫力异常、感染（病毒、细菌、真菌等），继发于其他疾病、遗传、年龄等因素。该患者发生于髂窝脓肿切开引流手术后，可能与手术促发有关，活检有助于排除其他类似疾病，如RPR、结核、皮肤感染性溃疡、血管炎、药物反应及深部真菌病；诊断主依据临床表现；治疗主为治疗原发病，全身应用皮质类固醇，免疫抑制剂、氨基矾、吕苯酚嗪、碘化钾、尼古丁亦有一定疗效。局部对症处理及对症支持治疗为不容易忽视的一环。同时应应用抗生素控制继发感染。