用人工真皮重建伴颅骨外露的全层头皮缺损
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[摘要]目的：伴有颅骨外露的头皮全层缺损治疗仍然困难。笔者介绍用皮耐克(人工真皮)覆盖外露的颅骨、重建头皮的临床经验。方法：3例患者，因头皮肿瘤切除，出现颅骨外露，平均颅骨外露面积是89cm2。将颅骨外板打磨后，用人工真皮覆盖，3周后，创基肉芽组织生长良好，移植自体中厚皮。结果：3例患者，移植的中厚皮片全部成活。随访1～3个月，无皮肤破渍、水疱等。结论：人工真皮能够提供一个较厚、耐磨的颅骨组织覆盖，是一种简单有效的处理头皮全层缺损伴颅骨外露方法。
[关键词]人工真皮；皮耐克；头皮重建；颅骨外露
[中图分类号]R622
[文献标识码]A
[文章编号]1008-6455(2012)07-1099-03
头皮全层缺损伴颅骨外露的处理，仍然是一个困难的临床问题。理想的覆盖应该提供耐磨的适当厚度的软组织层，以保护颅骨。目前有多种方法可供选择，如颅骨表面的直接游离植皮、颅骨钻洞培植肉芽后游离植皮、临近皮瓣转移、游离皮瓣转移、埋植扩张器法，选取何种方法，应综合考虑患者的年龄、全身状况、复发可能、后续治疗方法等。本文介绍3例用人工真皮治疗头皮肿瘤切除后全层缺损伴颅骨外露的治疗经验。
1资料和方法
1.1一般资料：2011年2月到6月，3名患者因头皮肿瘤切除后，表现为全层头皮缺损伴颅骨外露，第1例，女性，年龄62岁，烧伤后30年，瘢痕反复破裂，活检报告基底细胞癌。第2例，女性，57岁。头部烧伤后36年，瘢痕反复破溃，活检报告鳞状细胞癌。第3例，男性，年龄3岁，头部纤维脂肪瘤，肿瘤切除术后头皮坏死。
1.2人工真皮材料：皮耐克(Pelnac，国食药监械(进)字2006第2342019号(更))是由日本Gunze Limited公司生产的人工真皮。具有双层结构，内层为3mm厚海绵状结构，用猪肌腱的无末端胶原蛋白制成，作为真皮模板。外层为硅胶膜，防止干燥及感染。皮耐克贴附于创面后，纤维母细胞和毛细血管从创面和周边组织侵入胶原蛋白海绵层，形成类真结构，2～3周后，可以取掉外层硅胶膜，在胶原蛋白海绵层表而移植自体薄皮片，原胶原蛋白逐渐降解，并被新生的肉芽组织所代替。
1.3治疗方法：手术均在全麻下进行。
1.3.1第1例：距肿瘤边缘1.5cm，完整切除肿瘤，包括头皮全层及骨膜，颅骨暴露面积为120cm2，用开颅钻将颅骨外板钻孔，至有血液渗出，将皮耐克覆盖于颅骨创面，用丝线将皮耐克与创缘缝合，加压包扎。3周后，去掉外层硅胶膜，股部取自体刃厚皮片，制成网状，移植于创面，见图1。
1.3.2第2例：距肿瘤边缘1.5cm，切除肿瘤，包括头皮全层及骨膜，颅骨暴露面积约140cm2，将颅骨外板打磨，至骨面有细密渗血，用藻酸盐敷料覆盖创面，加压包扎。2天后，去掉藻酸盐敷料，用皮耐克覆盖创面，皮耐克边缘与创缘缝合，加压包扎，3周后，去掉硅胶膜，股部取自体刃厚皮片，制成网状，移植于创面，见图2。
1.3.3第3例：手术方式基本与第2例相同，见图3。
2结果
3例患者，创面自体网状植皮均完全成活，随访5周到3个月，创而皮肤无破溃，无肿瘤复发，无明显瘢痕增生。
3讨论
头部肿瘤切除后，常出现头皮全层缺损伴颅骨外露，仍缺少理想的治疗办法。埋置扩张器方法，美容和功能上，都有良好效果，但是，治疗周期长，埋置扩展器本身有一定的并发症，扩张过程伴有相当的疼痛不适。邻近皮瓣法，仅能一期处理小而积的头皮缺损。游离皮瓣方法，能够处理较大的缺损，并提供血供良好的组织覆盖，但是技术要求高，失败的代价高，伴有供区病损，且外形都比较臃肿。直接游离植皮方法，治疗周期较短，但由于皮片直接移植在坚硬的骨质表面，缺少一定厚度的软组织作为缓冲垫，容易反复破溃，破溃后不易愈合。Corradino等报道用人工真皮治疗伴颅骨外露的头皮全层缺损，获得较好的临床效果。
皮耐克是一种胶原蛋白海绵和硅胶模组成的双层结构人工真皮。内层胶原蛋白海绵来自猪肌腱中提取的胶原蛋白，厚度3mm，具有多孔的三维结构，可以提供真皮再生支架，诱导真皮重建。外层的硅胶模提供机械保护和保持创面湿润环境，有利于肉芽组织生长。目前有多个商品化的人工真皮可供选择，在烧伤、皮瓣供区处理等方面有广泛的应用。我科已完成3例用皮耐克治疗伴颅骨外露的头皮全层缺损。手术操作简单快速，对于不能耐受复杂手术的老年人、幼儿，及体弱病人，应该是首选。皮耐克作为真皮支架，能够有效地促进颅骨创面肉芽生长。将颅骨外板钻孔、或打磨后，用皮耐克覆盖，3周后，肉芽组织就能生长良好，进行中厚断层植皮。而过去的方法，颅骨钻孔后，肉芽生长缓慢，需要等待1～3个月，才能进行植皮。在病例第2和病例3手术中，笔者用磨骨磨头均匀打磨颅骨外板，代替颅骨钻孔方法，缩短了于术时间。由于皮耐克可作为真皮模板，构建真皮层，因此有一定的弹性，血供好，移植皮片容易成活，且成活后有相应的厚度、耐磨。笔者的3例随访创面均无破溃。
人工真皮能够提供一个较厚、耐磨的颅骨组织覆盖，是一种简单有效的处理头皮全层缺损伴颅骨外露办法。尤其是对老年、体弱，不能耐受复杂长时间手术的患者，是.个较好的选择，可以替代游离皮瓣法。与头皮扩张法比较，人工真皮覆盖不能恢复头发覆盖，是其不足，有待进一步改进。令人鼓舞的是，有报道人工真皮移植后，进行毛发：再植成功。人工真皮覆盖，结合毛发再植，为伴颅骨外露的头皮全层缺损的治疗，提供一个功能及美容上更好的解决方案。