沈钦荣治骨伤用药心得举隅

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关键词　骨伤科　中药　沈钦荣

沈钦荣主任中医师为绍兴市名中医。笔者随师临诊3年，获益良多，现将其治伤用药心得作一小结。

1　补行兼施

骨折的三期分治法，给人们辨治骨折带来了方便，但也容易给人一种错觉：即骨折后期唯补而已。异远真人在《跌损妙方》中说：“夫跌打损伤，气血不流行。”Ⅲ并指出“气血以流行为贵”的治疗原则。人们对骨折初期应用行气活血药没有异议，在骨折后期对“气血以流行为贵”的观点则认识不足。“瘀血”与“气血不流行”的概念并不完全一样，体内有“瘀血”者，肯定“气血不流行”，而“气血不流行”者，亦可发生在“瘀血”被清除之后。骨折后期，虽然瘀血已被清除，但受损后机体内的气血，不能马上恢复正常运行，仍有“气血不流行”的征象，临床可见局部酸、痛、麻、重、肿及活动不利等症状。沈师认为，“气血以流行为贵”这句名言，应是治疗骨折全过程的准则，不能仅局限于骨折的初、中期，骨折后期在补虚的同时，不能忽视加入行气活血之品以“流行气血”，应当选择活血、养血而不伤正之品为宜。

笔者曾随师治疗70岁男性股骨颈骨折患者，来本院求诊时骨折已3个月，局部无明显肿胀，但局部酸痛，关节活动不利，患肢不能站立，拍片示骨折处线位良好，骨折线清晰。沈师见以前所服药均为补益肝肾、接骨续筋之类，遂在原方基础上略加调整，新增当归、川牛膝、炙地鳖虫、元胡等行气活血药，配合适当功能锻炼，7剂后酸痛明显减轻，关节渐利；21剂后，患者已能扶杖行走十步左右，拍片复查示骨折线较前模糊。骨折后期补行兼施，能促进气血流行，并使补而不滞，有利于骨折愈合，患肢功能恢复。

2　祛瘀与止血并重

对折伤病机的认识，《内经》早有“有所坠堕，恶血留内”的观点，其后的千百年间，历代医家都把“瘀血留内”作为折伤的主要病机，以活血祛瘀为治伤第一大法。然而，折伤的头几天，一方面已有大量瘀血溢于脉外，另一方面，仍有血液断续从脉中向外溢出，形成新的瘀血。这时若单以活血祛瘀，虽然能除去一部分瘀血，但由于新的瘀血仍在产生，往往消肿效果并不理想。若在活血祛瘀药中，加入适量止血药，堵截产生新瘀血的来源，则疗效较著。

止血药的选择，应以不滋腻为宜，若能兼祛瘀止血功效于一身者为佳，如三七、茜革、丹参、藕节之类(不必用炭)。其药味、药量的多少，由内出血程度的轻重来决定。一般说，遭受外来暴力强大，如机器轧伤、车祸等，第2、3日局部淤肿比前日明显者，其内出血往往严重，可适当加重止血药的剂量。而对内出血不明显者，止血药当慎用，不然本末倒置，徒增瘀血凝结不散之弊。

有一女性患者，65岁，因右桡骨远端骨折3天来本院就诊，已在当地经小夹板外固定，右手背肿胀明显，右手指活动受限，沈师以桃红四物汤为主方，同时加入三七、茜草，1周后复诊，右手背肿胀明显减退，右手指活动较前便利。

3　通络与养阴为伍

通络药是治疗痹症的首选药，大多辛温香燥，尤其是虫类通络药，虽然穿透力大，通络效果好，但其伤津耗液的副作用亦不少。朱丹溪在《格致余论》中指出，通络药“皆性热而燥者，不能养阴，却能燥湿，病之浅者，湿痰得燥则开，瘀血得热则行，亦可取效；彼病深而血少者，愈劫愈深，若未之病是也”。辛温香燥用之不当的后果可见一斑。

临床上得痹症者老年十占六七，其本身已有阴津不足之虞，怎经得起大量香燥药之扰?即使是身强力壮者，由于痹症病程较长，长时间服用香燥药，亦难免导致阴津亏损。但治疗痹症，通络药不能不用。因此，沈师在治疗痹症时，常常是通络药与养阴药为伍，既取通络药蠲痹之功，又无伤阴劫液后顾之忧。

有一60岁女性患者，右膝关节疼痛3年，近1月加重，上下楼梯受限，来本院就诊，拍片示：右膝关节退变，内侧膝关节间隙略窄，诊断痹症，沈师用通络药治之。1周后复诊，患者自诉症状有所缓解，但不够显著。沈师疑为药力不够，遂加入虫类通络药，并增加药量。1周后复诊，患者告不但痹痛未减轻，反添口舌干燥、便结难解、舌红苔少，后悟此乃通络药香燥劫津所致，遂调整若干通络药，加人生地、桑寄生、玄参等。药后患者来告诉，口燥便结诸症已失，痛楚亦除。

4　经方活用

沈老师认为，仲景方是学习辨证施治方法的楷模，仔细揣摩，勤于总结，当能拓展思路，提高疗效。他每于林床运用小柴胡汤治疗腰椎间盘突出，便是其中的一个典例。由于目前CT、MR的普及，腰椎间盘突出(膨出)病约占临床腰腿痛患者的90％，临床治疗腰突症方法众多，方药各异，多以宣痹通络、补肾壮腰、理气活血为常法，然沈师习以小柴胡汤出入治疗之。沈师的辨证要点是：腰痛，或腰腿痛，或仅臀、腿痛，病程迁延，时重时轻，CT或MR检查有腰椎间突出或膨出，女性为多，年龄在20～50岁之间，兼有口苦，胁肋胀痛，喜太息，寐差，苔薄白、舌边有齿印；无扭伤史，生气后诸症加重。沈师以为，小柴胡汤是仲景为邪在半表半里所设，腰突症所表现的腰腿痛诸证既非在太阳在表，亦非在阳明之里，且下肢酸痛麻诸证多发行在足少阳胆经循行部位，故与小柴胡汤相符；小柴胡汤中以柴胡疏畅气机为主药，祛邪与补益同施(半夏、党参)，寒热同用(半夏、黄芩，以黄芩监制半夏之温燥，药量6～9g)，姜、枣、草补益和中。沈师在应用时常加白芍、枳壳、桂枝、川牛膝、怀牛膝、木瓜，白芍与甘草既有缓急止痛之效，又有四逆散之意，以和畅气机，舒筋通络。有一患者女性，40岁，患腰突症2年，能吃能睡，就是不能劳作，稍动即痛不能忍，CT、MR示：L，4／5、L,5／S1椎间盘轻度膨出，虽经多方治疗，效果不显，曾想手术治疗，但手术医师告其手术效果可能也不理想，有家人以为其是装病，精神更加抑郁，诸症更加严重。予小柴胡汤加枳壳、白芍、桂枝、木瓜，配合功能锻炼，1周后症状明显减轻，调治1月后，能做家务活，2个月后已能上班。

5　体会

沈师在临证时常告诫，虽然我们从事的是骨伤专业，手法手术是治疗的重要手段，但辨证用药的传家宝不能丢，也不能尽以中成药应之；熟悉经典、尤其是张仲景的用药经验，仔细体味古今名方的巧思奇想，于提高临床疗效大有裨益。

6　参考文献

[1]异远真人，跌损妙方[M]，上海：上海科学技术出版社，1984：1.