城镇居民医保进入“预备期”

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国务院为城镇居民医保试点方案“定调”， 强调尊重参保者个人意愿和地方政府意愿，并明确中央财政将向试点地区居民提供补贴

在全国城镇居民基本医疗保险改革历程中，今年4月4日召开的国务院第173次常务会议，可以看做是决策层为此“定调”的一次重要会议。

这次会议原则上通过了全国城镇居民基本医疗保险试点方案，确定今年将在有条件的省份选择一两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点 （参见《财经》2007年第8期“‘城镇居民医保’启幕”）。

试点的方向相当明确，但方案的细节需要斟酌。与城镇职工基本医疗保险相比，居民医保试点与城市弱势群体关系更为密切，决策层的态度也更为谨慎，并针对试点方案提出了若干耐人寻味的意见。

三项修改意见

提交会议讨论的试点方案，其名称表述为关于开展城镇居民基本医保试点的“意见”。决策层提出的修改之一，是把其 名称中的“意见”二字改为“指导意见”。

业内人士分析说，加上“指导”两字，颇有深意，即对于整个试点工作，国务院更倾向于制定总体的原则和树立政策框架，而对于具体的试点办法，则主要依靠地方的探索和实践，着力调动地方的积极性和创造性。

修改之二，是对于试点节奏的把握。试点方案提出，要用三年左右的时间进行试点，然后在全国推广。对此，国务院指出，鉴于试点的复杂性，应对未来的困难有足够的估计，故将三年左右改为“三年或者更长时间”，以保证试点平稳有序地进行。

其三，是强调了“自愿原则”。这包括两层含义，一是尊重参保者个人意愿，虽然居民医保属于社会保险范畴，但不搞强制推行；二是尊重地方政府意愿，是否进行试点，如何试点，要与地方政府充分沟通。

事实上，尽管此前的各地自发试点多数选择了自愿参保，但“自愿原则”最终明文写入中央试点方案，仍出乎各地社保部门意料。这同时让基层工作人员感到忧虑。记者在各地调查时，地方社保部门普遍认为，一项医保制度是否成功，一个基本的评估指标在于参保人数的多少。“自愿参保还是不是社保？”他们担心，自愿参保将大大增加试点的难度。

有业内人士指出，居民医保和职工医保的参保对象和操作方式差别迥异，前者以企业为单位，操作简便；后者成员分散，即便规定强制参保，亦无法真正落实所谓强制措施，实施难度甚至大于农村。随着保险对象从职工向居民的转变，如何积极适应这种跨越式的转变，研究和探索更为合理的操作模式和富有吸引力的参保条件待遇，应是试点中无法回避的新课题。

“低水平”起步

城镇居民基本医疗保险方案中“低水平、广覆盖”的原则，亦获得了国务院的认可。

筹资水平和保障程度是医疗保险的两个核心内容，也是一系列具体制度安排的重要前提。

有关部门设计试点方案时，考虑了城镇居民的经济承受能力，也参照了城镇居民医保和新型农村合作医疗的安排，提出按照城镇居民可支配收入的2%计算筹资额度。以近两年的统计数据计算，2%的人均筹资额大约在200元与230元之间。

事实上，各地先行者自发的实验和这个试点方案，在筹资水平和保障程度的设计上大致合拍，基本介于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗之间。

从现有试点的情况看，各地筹资水平参差不齐。例如，江苏和江西选择了大体相同的标准，县城成年居民每年按不低于150元的标准筹资；而人均收入较高的杭州则确定了城镇老年居民每人每年450元的筹资额度。

记者了解到，修订中的“指导意见”，将把最不发达地区的经济承受能力作为制订标准的首要考虑因素。考虑到地区差异，试点方案将不规定具体筹资额，仅划定范围，将自交给地方政府。

一般来说，筹资水平、参保人数和保障水平密切相关。筹资水平高了，超过城镇居民的承受能力，参保人数会下降，保障面的扩大会受到限制；而筹资水平降低，保障水平也降低，医保制度又缺乏足够的吸引力。这显然是进行城镇居民医保实验的两难选择。

记者了解到，在保障程度和保障面之间，各地试点显然更倾向于扩大保障面。一位地方医保部门官员解释说：“目前政策上主要考虑两块，第一是把人圈进来，第二是怎么保障、怎么服务。这之中首先考虑的是让老百姓参保。”

中央财政如何补贴

试点方案中的财政补贴办法，尤其是中央财政是否补贴、标准如何、建立何种补贴机制，对于保险制度至关重要，也为地方政府高度关注。

据《财经》记者了解，居民医保的缴费，原则由个人承担，财政提供支持。中央财政已确定将向试点地区居民提供补贴，并向弱势群体和中西部等困难地区倾斜。这是继建立新农村合作医疗制度之后，国家财政再次直接补贴医疗服务的“需方”即城镇居民，以提高他们对医疗服务的购买能力。

数据显示，2006年，国家财政向代表“供方”的医疗卫生机构提供了高达数百亿元的各种补贴，而直接补贴给需方的资金仅为数十亿元。专家分析，中央财政直接向居民提供补贴，在某种意义上，体现了财政投向转变的趋势，意在“花钱买机制”。由此，最终中央财政“补居民”的盘子究竟有多大，将成为一个非常重要的信号。

在各地进行的自发试验中，地方政府亦普遍建立了补贴机制。补贴办法分为两种：一种是对困难人群定向补贴，另一种对参保者给予普遍补贴；从补贴的额度看，亦分为差额补贴和全额补贴。

社保部门有关人士认为，财政给予补贴可以清晰界定政府和个人责任，充分调动参保者的积极性。至于中央财政和地方财政的补贴比例及如何分配，仍有待进一步讨论。

国务院还决定，将建立国务院城镇居民基本医疗保险制度建设的部级联席会议制度，明确各相关部委职责。目前部级联席会议办公室即将成立。

记者了解到，在国务院“定调”之后，城镇居民医保试点已进入“预备期”。目前有关部门正按照国务院办公会议的精神，慎重调整方案的内容，确定试点地区，并就其可操作性广泛征求地方政府的意见。试点方案的配套实施细则也在加紧制定。