局灶节段性肾小球硬化的治疗

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局灶节段性肾小球硬化（FSGS）治疗尚不统一,从前认为FSGS常表现为激素抵抗,治疗效果差,近年研究发现延长激素治疗时间、合理选用免疫抑制剂等可以使更多的患者获得缓解,因此目前对于原发性FSGS仍主张积极治疗。临床主要药物包括如下几种:

1.糖皮质激素

糖皮质激素（以下称激素）目前依然被认为是治疗FSGS的主要药物。BurgessE[21]于1999年搜索MEDLINE相关文献后认为,泼尼松0.5~2mg/（kg・d）治疗6个月无效后才能宣布患者为激素抵抗,大剂量泼尼松（大于60mg/d）连用3个月可提高缓解率。Cameron[1]认为,表现为肾病综合征的FSGS患者,激素治疗最少4个月（6个月更好）。

2.环孢素

为减少激素用量及增加缓解率,需要联合使用免疫抑制剂。可供选择的免疫抑制剂很多,其中循证医学证据较多的当数环孢素。

CattranDC[2]等1999年进行一项前瞻性随机对照试验:49例激素抵抗的FSGS患者随机分为2组,治疗组26例,给予环孢素3.5mg/（kg・d）26周。对照组23例。26周后治疗组18例缓解（70%）,57%部分缓解,12%完全缓解,对照组缓解率4%。作者认为,环孢素是治疗激素抵抗型FSGS的有效药物。

环孢素的不良反应较多,其中最严重且限制其应用的是它的肾毒性。为减少不良反应,建议环孢素限用于肾功能正常者,禁用于广泛肾小球硬化或间质纤维化者,剂量低于5mg/（kg・d）。

3.环磷酰胺

PonticelliC[3]等选择27例表现为肾病综合征的FSGS患者,给予环磷酰胺及小剂量泼尼松治疗。结果30%获完全缓解,11%部分缓解,复发率仅27%。KorbetS[4]等进行荟萃分析显示,单用激素与联合应用环磷酰胺的FSGS完全缓解率差别不大,分别为36%、32%;激素依赖患者用环磷酰胺后完全缓解率、部分缓解率、无效的比例分别为51%、23%、26%;对激素治疗后频繁复发者,用环磷酰胺可以诱导长期缓解;对105例激素抵抗型患者联合应用环磷酰胺后,完全缓解、部分缓解、无效率分别为11%、11%、78%。

4.麦考酚酸酯（MMF）

MMF用于FSGS治疗的时间较短,目前尚无大样本循征医学试验证明它的临床疗效。仅有几项较小规模的研究结果。

SenthilNayagamL[6]等做了一项随机对照研究,33例表现为肾病综合征的FSGS患者随机分为两组。治疗组17例,给予MMF2g/d6个月及泼尼松龙0.5mg/（kg・d）2~3月。对照组16例,给予泼尼松龙1mg/（kg・d）3~6月。结果显示两组缓解率、复发率和感染率相似,治疗组可以获得更快缓解同时累积激素用量较少。

Cattran[7]等选择18例表现为肾病综合征、激素抵抗的FSGS患者,其中75%对细胞毒药物治疗无效。给予最少6个月的MMF加小剂量泼尼松治疗,追踪至少12个月。8例（44%）获得部分缓解,但4例（50%）于1年内复发。作者认为MMF可以使部分激素抵抗型FSGS患者尿蛋白减少,但是复发率较高。

5.他克莫司（FK506）

FK506用于FSGS的治疗尚缺乏大规模随机对照研究来证实其临床效果,适用于成人的资料有限。

Segarra等[8]对25例用环孢素治疗无效、表现为肾病综合征的FSGS患者,给予FK506加泼尼松治疗,共24周后停用。10例（40%）完全缓解,2例（8%）部分缓解,5例（20%）尿蛋白

6.其他:

众所周之,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂能降低血压,减少尿蛋白,从而延缓肾功能坏转。对无高血钾及血肌酐

7.结论:

既往认为FSGS疗效差,但现在认为合理用药可以改善FSGS患者的疗效。大部分患者需延长激素治疗时间至4~6月。激素抵抗的FSGS患者,环孢素联合小剂量泼尼松可以使其获得较高缓解率。环磷酰胺对激素依赖者可以使缓解率达到升高,使复发率下降;对激素抵抗者往往提示环磷酰胺抵抗。MMF可以使FSGS患者更快获得缓解,对激素抵抗的FSGS患者也可以获益。FK506对环孢素治疗无效的患者可以诱导缓解,对环孢素依赖的患者可以维持缓解。

参考文献:

[1] Cameron J. Focal segmental glomerulosclerosis in adults. Nephrol Dial Transplant,2003,18（Suppl6）: 45-51.

[2] Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, et al. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int,1999 ,56:2220-2226.

[3] Ponticelli C, Villa M, Banfi G, et al. Can prolonged treatment improve the prognosis in adults with focal segmental glomerulosclerosis? Am J Kidney Dis,1999,34:618-624.

[4] Korbet S, Schwartz M, Lewis E. Primary focal segmental glomerulosclerosis: Clinical course and response to therapy. Am. J. Kidney Dis,1994,23:773-783.

[5] Alain Meyrier . Treatment of focal segmental glomerulosclerosis . Expert Opin Pharmacother,2005, 6:1539-1549.