他莫昔芬治疗特发性血小板减少性紫癜42例分析

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[摘要] 目的: 研究他莫替芬对于特发性血小板减少性紫癜的治疗效果。方法: 根据患者的前期治疗情况，分别增加他莫昔芬药物，剂量为20-40mg/d，连续服用4-8w，观察血小板计数变化。 结果: 他莫替芬辅助治疗以后，80%以上的患者血小板计数达到了完全反应的水平，且未有明显的不良反应出现。 结论: 他莫昔芬辅助治疗特发性血小板减少性紫癜能够有效提高治愈率，适宜在基层医院推广。

关键词：他莫昔芬；　特发性血小板减少性紫癜；　雌激素抑制剂

中图分类号: R551

文献标识码：B

文章编号：1004-7484(2012)06-0120-03

特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）[1]是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。其临床表现为皮肤黏膜或者内脏出血、血小板计数减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短等。ITP是最为常见的血小板减少性紫癜，糖皮质激素为首选药物，紧急情况下使用免疫球蛋白、脾切除术治疗[2]。近年来有报道[3]，雌激素可能抑制血小板生成或增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合之血小板吞噬的作用，使用雌激素受体抑制剂治疗ITP，其疗效稳定，副作用少。本院从2009年起开始针对育龄期ITP妇女患者使用雌激素受体抑制剂——他莫昔芬治疗，取得一定的疗效。现就治疗情况做一分析报告。

1 临床资料

1.1 一般资料

筛选35例女性ITP患者，年龄为19-45岁。所有患者均符合《血液病诊断与疗效标准》[4]要求。其中慢性特发性血小板减少性紫癜（CITP）居多，大多数具有以下特点：① 以皮肤粘膜出血（疲点，牙眼出血，月经过多）为特征；② 出血性疾病过筛试验提示为血小板因素出血：血小板计数减少、出血时间延长、血块退缩不良、APTT正常、PT正常、纤维蛋白原定量正常；③ PAIgG增高，骨髓象：骨髓增生活跃，粒系、红系正常，巨核细胞增多并以颗粒型巨核细胞为主，未见产板型巨核细胞，血小板少见；④ 患者前期治疗效果不明显，病情反复，先后予糖皮质激素（醋酸泼尼松）、免疫抑制剂（长春生物碱VCR )，以及静注大剂量免疫球蛋白等治疗手段，且治疗效果达到部分反应的水平；⑤ 从病史、体征、免疫学检验、X线、B超等检查未发现有心、肺、肝、肾等重要脏器及风湿性疾病；⑥ 无特殊药物、化学物质接触史。

1.2 使用方法

在患者原有治疗的基础上增加枸橼酸他莫昔芬片（上海华联制药有限公司，国药准字H10910072），服用剂量为20-40mg/d，针对患者病程适当加减，连续服用4-8w。其中A组：12例患者，采用泼尼松+他莫昔芬治疗；B组：10例患者，采用免疫球蛋白+他莫昔芬治疗；C组：9例患者为VCR+他莫昔芬治疗；D组：11例为对照组，继续按照前期方法治疗。

1.3 疗效判定

采用Peter和Robert的标准评定疗效 ①完全反应：血小板上升到50-100×109/L，持续3个月以上；②部分反应：血小板上升到30-50×109/L，持续2w到2m以上；③无反应：血小板

1.4 结果

多数患者均有出血情况的改善，表现为皮肤淤斑及牙龈出血消失，特别是月经量明显减少，或者表现为经期缩短，有3例患者出现服药期间停经。治疗后巨核细胞数量减少，产血小板巨核细胞比例上升。不良反应为面部潮红、呕吐、头疼，亦有个别出现轻度外阴瘙痒，白带增多，用药量适度减少后症状消失。

A、B、C各组治疗效果均较单一治疗组D组有所提高，大部分患者服用他莫替芬2w以后血小板达到完全反应的标准，其中A组8例，B组6例，C组6例，治愈率达到60%以上，其余患者均有一定程度的血小板增加，而D组治愈率仅为45.45%。4w后绝大多数患者达到完全反应的标准，治愈率达到80%以上。对于未达到完全治疗效果的患者，拟加大泼尼松药物用量[5]，另部分患者使用大剂量免疫球蛋白将血小板维持在稳定的水平，特殊患者建议脾切除术转院治疗。近年来血小板生成素（TPO）以及干扰素（IFN）的引入，部分程度上促进血小板生成，能够有效提高治愈率，但是一般价格比较昂贵，且其治疗机制尚未完全阐明，在基层医院中基本不使用。

表一 他莫替芬治疗效果比较*

2 讨论

ITP在临床中较为常见，且发病机制复杂，至今未能完全阐明。临床上治疗主要以激素、长春新碱、黄磷酰胺等免疫抑制剂和脾切除术以减少血小板破坏为主[6,7]，近年来IFN及TPO的引入，使ITP获得良好的治疗效果。但是很多患者不能接受脾切除手术、而干扰素及TPO价格昂贵，在基层医院不宜展开。研究结果表明雌激素在对兔疫系统有明显的调节作用，雌激素受体存在于人体的TS细胞而不存在于TH细胞和B细胞内，许多研究证实ITP患者体内存在雌激素代谢紊乱，主要表现在雌二醇水平上升，而血清雌二醇水平与TS细胞数量及比例呈正相关。因此，雌激素在ITP的发病，具有重要的意义。他莫昔芬为雌激素受体的抑制剂，与雌激素竞争免疫细胞上的受体，减少雌激素与TS结合引起的TS细胞功能异常。从本院的治疗效果来看，他莫昔芬在治疗ITP中起到了一定的辅助作用，患者血小板数量具有一定程度的增加，且出血情况得到了改善，本研究结果表明，对于育龄阶段妇女使用他莫昔芬具有显著的疗效，且不良反应较少，患者仅出现不同程度的月经量将少，未见其他不适反应。同时，病例所在医院为基层医院，使用他莫替芬能够明显减轻患者的经济负担。但是由于ITP发病机制的复杂，他莫昔芬并不能作为唯一的治疗手段，需结合多种治疗手段，根据患者的病情及时做出正确的调整[8]。

参考文献

[1] 陆再英主编.内科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2008:648～651．

[2] Li zhifeng. Zhu xiongpeng.. Advance of the Treatment in Refractory Idiopathic ThrombocytopenicPurpura.Chinese Journalof Thrombosis and Hemostasis,2010,16(5):232～234．

[3] 粟世勇.特发性血小板减少性紫癜的治疗现状[J].内科,2010,5(5):520～523．

[4] 张之南.血液病诊断与疗效标准[M].第三版.北京:科学出版社,2007:172～174．

[5] 何伟兰.不同剂量糖皮质激素治疗重症特发性血小板减少性紫癜对比观察[J].海峡药学,2012,24(2):219～220．

[6] 吴廷丽,黄巧冰.特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制研究进展[J].医学综述, 2009,15(15):2304～2306．

[7] 陈方平,付斌.难治性特发性血小板减少性紫癜规范化诊断和治疗[J].临床血液病杂志.2010,23(7):385～387．

[8] 南朝阳.特发性血小板减少性紫癜的诊断与治疗[J].中国名康医学.2010,22(6):744～745．