小切口动力髋内固定治疗股骨粗隆间骨折56例
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2000年1月～2006年12月，我院采用在C臂X线机透视下闭合复位，小切口切开，动力髋(DHS)内固定术治疗股骨粗隆间骨折56例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组56例患者中，女38例，男18例，年龄21～75岁。平均56岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型30例，ⅢA型5例，ⅢB型4例，Ⅳ型3例。右侧26例，左侧30例。26例患者合并有不同程度的心、肺、脑等内科疾病。人院后患肢行皮牵引或骨牵引维持．经过内科协助治疗，病情稳定后手术。
1．2 治疗方法
1．2．1 手术方法：手术均在硬膜外麻醉下进行，患者平卧于骨科牵引复位床上．在C臂X线透视机监视下外展牵引内旋患肢，予以骨折闭合复位．确认骨折复位满意后，患肢固定于牵引架上，保持复位后的位置。消毒，铺巾，在粗隆部作外侧切口，长约6～8 cm，纵行分开股外侧肌，显露大粗隆下段、股骨干上段外侧皮质，放置DHS角度导向器，将导针定在大粗隆下2 cm处，在透视下钻入至股骨颈、头正中，透视髋部轴位确认导针位置良好后，测量螺钉长度，沿导针扩孔、功丝，将选择好的髋螺钉拧人，套JkDHS钢板，使钢板与股骨干相贴，拧人髋螺钉帽，经钢板螺丝钉孔钻孔，依次拧人螺丝钉使钢板与股骨牢固固定，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。
1．2．2 术后处理：抗生素应用静脉预防感染3～5天，预防卧床并发症。术后第二天可在床上坐起，早期功能锻炼，嘱患者进行患肢等长的肌肉收缩锻炼，以促进血液循环、减少肌萎缩、预防血栓形成。Ⅰ、Ⅱ型骨折，1周后可用持续被动运动器CPM进行屈髋屈膝功能锻炼，4周后下床扶拐部分负重行走。对于Ⅲ、Ⅵ型骨折，患肢皮牵引制动2周，2周后解除牵引，用CPM进行屈髋屈膝功能锻炼，6～8周后经X线检查提示骨折临床愈合后，开始扶拐部分负重行走。
2 结果
56例患者并发肺部感染4例。尿路感染2例，深静脉血栓1例，切口均I期愈合。全部病例获得随访，随访时间12～18个月，平均随访15个月，骨折全部愈合，3例肢体短缩约1cm，2例髋螺钉从股骨头外上穿出．致内固定松动轻度髋内翻畸形。疗效评价：术后9个月后参照按莫氏标准评定，优30例，良21例，中3例。差2例。优良率达91％。
3 讨论
3．1 手术适应证：股骨粗隆骨骨折，传统的治疗方法是骨牵引治疗，因卧床时间长，并发症多，髋内翻发生率高，现已少用，目前多倾向于手术治疗。常用的内固定方法有DHS螺钉、Gamma钉、角钢板和解剖钢板等，都能固定骨折端。DHS螺钉是由波兰Ernst Pohl设计，于1955年由Schumpelik开始应用。它用1枚较粗的髋螺钉拧入股骨头，通过髋内拉力螺丝钉的滑动加压作用和有侧方套简的钢板，使股骨头颈段与股骨干固定为一体，此钉有滑动加压的功能，能有效地防止髋内翻。我科于2000年后开始采用小切门切开DHS固定治疗股骨粗隆间骨折，我们观察到年轻人的各型骨折和老年人的Ⅰ型、Ⅱ型骨折效果良好，但是相当部分高龄老年不稳定型(Ⅲ～Ⅳ型)骨折患者，术后出现一些并发症：主要有钉板连接螺钉松动，甚至在骨内移位，造成髋内翻、患肢缩短等并发症。分析其原因为：高龄，大多骨质明显疏松：不稳定骨折多为粉碎性，两者均可致螺钉对骨组织的咬合力较弱：DHS属侧板式髓外固定，对控制骨折旋转移位能力较差；3种因素叠加，可能会造成骨折内固定不稳定。我们于2002年开始尝试运用骨水泥型人工双极股骨头置换治疗高龄老年不稳定型的股骨转子问骨折，取得良好效果。因此，对于高龄、骨质疏松明显的粉碎性不稳定型骨折(Ⅲ～Ⅳ型)，可考虑行骨水泥型人工双极股骨头置换。小切口切开DHS内固定的适应证以青壮年的各型骨折和老年人的Ⅰ型、Ⅱ型骨折为主。
3．2 小切口切开DHS内固定的优点：传统的DHS内固定方法，创伤大，需要广泛切开，要剥离显露粗隆的大部分，甚至要显露到股骨颈，股骨上段前侧、后侧和内侧骨膜要剥离，才能更好地复位。粗隆部为松质骨，血运丰富，周围软组织丰厚，广泛剥离创伤大，出血多，手术时间长。粗隆部骨折大多为老年人，老年人由于生理机能减退。对手术耐受性差，难于承受大创伤及长时间手术．因此手术方法应以创伤小、时间短、出血小为原则，同时又能达到固定可靠、可早期活动为目的。本方法采用骨科牵引复位床，在C臂X线机透视下闭合复位，复位效果好。髋外侧有限切开，切口仪6～8 cm，切口不从大转子尖部到股骨上段，而以粗隆下导针钻入点为顶点，术中股骨表面暴露仅需剥离大粗隆下方及股骨上段外侧的骨膜以安放DHS钢板。手术均在微创水平下进行，软组织剥离少，减少了对骨折端的暴露，手术创伤小。骨折段部位血供受伤害小，出血量较传统法手术法明显减少．手术对患者的创伤减少到了最低的程度，有利于复位后骨折端的稳定及愈合，术后恢复快。在C臂X线机透视下钻入导针，导针定位准确．手术时间明显缩短，符合骨折治疗的微创原则，DHS钉还有动力加压作用，结构坚固，可满足早期下床活动的需要。
3．3 手术操作要点：先作髋外侧切口，显露粗隆下及股骨上段骨皮质，动力髋螺钉导针进针点在粗隆下2处，通过角度导向器钻入至股骨头颈正中。长度在股骨头关节面下1.5 cm为宜，并透视髋轴位．确认导针不穿出股骨头关节面及股骨颈外面。需要强调的是，钻入导针时，要通过角度导向器钻入，如果仅凭目测法钻入，可能导致颈干角过大或过小，安装DHS钢板时，钢板与股骨干外侧皮质不相贴．勉强安装钢板，甚至可导致股骨粗隆部新的骨折发生。小粗隆区的骨缺损是造成复位后骨折错位和髋内翻的重要因素，小粗隆为髂腰肌的止点，向内上移位后使屈髋力明显减弱。因此，良好地复位固定小粗隆区的骨块对术后疗效有重要影响。特别是年轻人Ⅲ～Ⅳ骨折，如有小粗隆明显的移位，可剥离股骨前内侧骨膜，暴露小粗隆，复位后，通过股骨外侧拧入螺钉进行固定。但是对于老年人．术中不能过度强调解剖复位，如强调解剖复位．势必造成大量剥离骨膜显露骨折端，增加创伤，延长手术时间，只需通过牵引复位纠正髋内翻，实施DHS内固定使骨折端牢固固定，同样能取得满意疗效。
3．4 术后康复：术后第二天可在床上坐起，早期进行功能锻炼。嘱患者进行患肢等长的肌肉收缩锻炼．以促进血液循环，预防血栓形成。根据患者骨折类型、骨质疏松程度来选择用CPM进行屈髋屈膝功能锻炼。Ⅲ～Ⅳ型不稳定骨折患者，负重时间应根据X线复查决定。特别是对严重骨质疏松粉碎性骨折患者，骨折愈合后才能下床负重行走。以避免内固定松动。