晨峰高血压与J型曲线

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人体血压是一个连续变量,适度的血压水平是维持各个脏器正常工作需要及生命健康的基本保证。

人类为适应自然界的变化,昼夜交替,养成了日出而作、日落而息的生活习惯。白天,为适应工作学习的需要,保证各个脏器能量供应,黎明时交感神经兴奋,儿茶酚胺等物质分泌增加,使心率加快,血压上升,心脏排血量增加,这就是血压的“晨峰现象”。而夜间交感神经活性降低,迷走神经张力增加,心率减慢,血压降低,这可能与人体的生物节律有关,因为人体在夜间休息时需氧量减少。因此,人体各系统的功能调节呈现这种周期性规律改变,也就出现正常的杓型血压,但高血压患者的这种波动性会更大。由于晨起交感神经的过度激活,而导致血压的过度升高(指清晨时段血压快速上升,收缩压比夜间血压平均上升14 mm Hg甚至急剧上升70～80 mm Hg)及血液黏度增强,出现高凝状态,心率增快,血流剪切力增加,斑块破裂,动脉血栓形成,发生卒中、心肌缺血、心肌梗死、严重心律失常和心脏猝死等心脑血管事件。有调查显示,约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段,此时段脑卒中的发生率是其他时段的3～4倍,是死亡的高发时间。

J型曲线

血压水平持续增高(即高血压)是心血管疾病的重要危险因素,降低血压可减少心血管病的发生,但是血压水平过度降低同样会因重要脏器血流灌注不足而对机体造成不良影响。因此,在人体血压水平与心血管危险性之间存在着J型曲线关系。而J型曲线的辩论已经持续了30多年,充分认识这一现象对于制定科学合理的降压治疗策略具有重要意义。然而长期以来,由于相关研究证据较少且其结论不甚一致,不同学者对于J型曲线现象是否存在以及降压治疗是否应设低限一直存在争议。

近年来,随着一些新研究及其荟萃分析结果的公布,J型曲线现象得到越来越多学者的认同。从前瞻性,随机高血压最佳治疗(HOT)的研究数据引起了人们对血压J型曲线和心血管关系/非心血管事件关系的一些思考,发现存在潜在疾病的患者,血压降得过低会使心血管疾病和非心血管事件的风险更大。从HOT研究可以看出,对于单纯高血压患者使舒张压(DBP)降低至≤80 mm Hg,有利于单纯高血压的治疗,它是安全的。然而,在冠心病(冠状动脉血流储备有限)存在时有J型曲线与DBP和治疗心肌梗死的关系。

新近的ONTARGET试验(替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点试验)研究指出,降压治疗中血压并非越低越好,在高危患者中收缩压(SBP)

需要注意的是,从上述研究中可以看出,J型曲线往往发生在特定的人群中,如老年、既往有缺血性心脏病、合并左心室肥厚的高血压患者。Bangalore等对INVEST研究的最新分析结果显示,在高危高血压患者中,血压水平,尤其是DBP水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死以及卒中均呈现J型关系。DBP

高血压是CVD最重要的危险因素之一,长期高血压导致机体动脉粥样硬化的发生和发展。重要脏器(如冠状动脉、脑动脉和肾动脉)出现的动脉粥样硬化,使动脉内径变窄。在这种情况下,重要脏器的血供依赖于血压,特别是冠状动脉灌注依赖于DBP。当DBP降低到一定范围(60～70 mm Hg)时,重要脏器血流灌注显著减少,导致重要器官缺血、损伤,最终会导致心脑血管事件增多,死亡率增加,出现血压与死亡率的J型曲线。因为相对于任何其他血管床,冠脉循环得到的大部分血供是在舒张期灌注,因此,在舒张压可以阻碍靶器官血流过多地下降。如果舒张压过低,对冠状动脉的供血不足,加重缺氧,冠状动脉痉挛加重,从而导致急性冠脉综合征的发生。

因此在高危的高血压患者,平稳降压,减小脉压差,是保证组织供氧,正常新陈代谢的重要保证。

J型曲线与降压策略

在循证医学指导下遵循个体化治疗原则应成为上策,既要降低血压,又不能盲目地过度降压。

尽量使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物,如替米沙坦、氨氯地平等,每天清晨起床后给药1次,不仅能控制整个24小时血压的平均水平,而且能有效阻遏服药后18～24小时(最后6小时)血压上升的幅度。

对于夜间与清晨血压难于控制者,可在午后或睡前再服一次药(如起床后吃了第1次药后,18:00左右再服1次);而联合用药者,可分开2次服用,使药物对血压的时间控制范围更广。

对脉压差大,特别是老年高血压患者、有冠心病等高危高血压患者,血压不能

如有条件,可使用药物定时释放制剂(COER),这种制剂采用吸收后迅速起效的短效药物,临睡前服用后药物在清晨定时释放,控制即刻血压。

尽量行24小时血压监测,从三方面了解血压:有无晨起高血压;是杓型、非杓型、超杓型、反杓型血压;血压最高值与最低值,调整用药。