糖尿病足溃疡的治疗进展

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【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2012）07-0113-02

糖尿病足溃疡是最常见也是最严重的糖尿病慢性并发症之一，调查显示约有15%的糖尿病患者会发生糖尿病足溃疡。糖尿病足溃疡是我国糖尿病患者致残致死的重要原因之一，故采取有效的方法防治糖尿病足溃疡非常重要，现将近年来糖尿病治疗进展综述如下：

1全身治疗

（1）一般治疗：限制足部活动，减轻体质量负荷，抬高患肢，合理饮食，戒烟。吸烟除可影响血管功能外，尚不利于控制切开伤口感染[1]，维生素缺乏会导致溃疡愈合的延迟[2]，还需做好支持方法及对症治疗，足部护理也很重要。

（2）控制血糖：糖尿病足患者的糖化血红蛋白的（HbA1C）水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关[3]故控制血糖非常关键，要用胰岛素治疗，注意监测血糖，使血糖逐渐达标，还要注意维持血脂、血压基本正常。

（3）改善足部循环：对血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、低分子右旋糖酐，山莨菪碱等；口服双嘧达莫，阿司匹林等。静脉前列地尔脂微球载体制剂和口服西洛他唑。

（4）改善神经功能：必须加用神经营养药，如B族维生素，α一硫辛酸，神经生长因子等，同时减少走动，以减轻局部压力，减轻溃疡局部压力是保证溃疡愈合的关键[4]。

（5）高压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合，适用于wanger分级中3、4级或较严重、不易愈合的2级溃疡，对非厌氧菌的严重感染者，尤其是合并肺部感染者不宜用高压氧治疗[5]。

（6）抗感染：在处理糖尿病足病变时，评估和治疗感染是首要的，先静脉应用广谱抗生素，待细菌培养结果出来后，即可改窄谱抗生素。抗生素的选择及其应用时间取决于感染的范围，深部的或慢性的、复发的溃疡往往是多种细菌感染，对于未危及生命的感染，可根据经验选用合适抗生素，包括克林霉素加氟喹诺酮，克林霉素加第三代或第四代头孢霉素或抗假单孢菌青霉素。之后依培养结果指导下一步治疗。无骨髓炎的，抗生素应持续用到创面干净且所有的蜂窝织炎都被清除，通常需10-14天。存在骨髓炎的，治疗应该包括外科清创和长时间（4-6周）的抗生素治疗。

（7）干细胞移植术：自体干细胞移植是血管再生的新技术，是对无法承受外科血流建患者提供的很好救肢方法。此方法可使患者肢体的侧肢循环改善，使疼痛明显缓解，提高了保肢率与降低了截肢平面。

（8）敷料剂：敷料剂可使溃疡局部形成一个湿润环境，有利于伤口愈合，常用的外用药物为银离子敷料及亲水性敷料。一般情况下，在急性炎症期用自制负压吸引加银离子敷料，在亚急性炎症期用银离子敷料，加负压吸引，在慢性炎症期及慢性伤口期，单独使用银离子敷料。

2外科治疗

（1）局部清创：伤口处理的目的是增强自身创面修复功能[6]，其中清创术最为重要。清创一般要在早期进行，彻底清创甚至大面积清创是有益的。目前以机械清创术应用最为普遍，其他还包括自溶清创术，酶清创术或化学清创术。

（2）局部用药：在清创的基础上，局部外用硫酸阿托品，生长因子，中药等促进肉芽组织生长，以利上皮组织生长和植皮。

（3）择期部分前足骨切除术：对发生在前足的溃疡或坏疽，或当并发骨髓炎时可限制性切除前足骨的感染部分。

（4）截肢术：严重感染、缺血和坏死的肢体最终只能截肢，判断截肢平面的血供非常重要。糖尿病个性化截肢术前需要仔细检查与评估，努力降低截肢率和截肢平面，对感染的易感性，创口愈合能力及组织的灌注水平是决定糖尿病足大截肢或小截肢的主要决定因素，若创口愈合几率很低或坏疽，感染范围超过了中足，需考虑踝关节周围的截肢或大截肢，大截肢为糖尿病患者提供了一次能恢复自主活动的机会，不应再被视为是糖尿病足的失败的治疗方法。

（5）动脉重建治疗：通过远端动脉的重建使得足部恢复动脉搏动是糖尿病足血管重建的目的，也是保存肢体的重要方法，可行的方法包括血管腔内技术（血管成形手术和效置支架）旁路移植（使用自体或假体移植物）或者联合应用这两种技术，最终应根据患者解剖学，合并的疾病和术前评估结果个体化进行术式选择，目标是所选术式既长时间有效又风险最低。

3辅助治疗

（1）生长因子：重组血小板源生长因子是第一个被FDA批准的用于治疗糖尿病的神经性足溃疡生长因子，可用于治疗迁延不愈的神经性溃疡。

（2）组织工程皮肤：组织工程皮肤是由来自皮肤的表皮细胞和真皮细胞构成含有表皮层和基质（真皮层的人工皮肤）在FDA承认的一个试验中，纤维细胞源真皮治疗糖尿病足溃疡12周后治愈率为30%，对照组仅为18%[7]，因两类辅助治疗的价格均较高，应用受限。

4小结

糖尿病足给患者带来的危害极大，目前治疗方法也在不断进展，首先糖尿病溃疡要以预防为主。血糖监测及足护理非常主要，对糖尿病足溃疡感染做好评估，确定感染的病原体以利抗感染治疗。内科综合治疗及局部清创至关重要。通过积极正确预防及治疗，糖尿病截肢会明显下降。参考文献

[1]Sorensen LT，Toft B，Ryyaard J，et al. Smoking attennates wound inflammation and proliferation while smoking cessation restores inflammation but not proliferation. Wound Repain Regen 2010； 18（2）：186-192

[2]Rojas A . Phillips T. Patients with chronic leg ulcers show diminished levels of vitamcns A and E， carotenes， and zinc.Dermatol Surg. 1999；25： 601-604

[3]内分泌学高级教程 糖尿病足病 2011，361-368

[4]Boulton Aj，Hardisty CA，Betts RP，Dynamic foot pressure and other studies as diagnostic and management aids in diabetic neuropathy. Diabetes Care.1963；6：26-33

[5]内分泌学高级教程.糖尿病足病.2011，361-368

[6]苏晓林，简华刚.糖尿病足溃疡创面处理的进展.中国药业，2007；16（17）：1-3

[7]陈玉华、闫红丽、杨凤云.糖尿病足的早期发现及护理干预，2008；11（11）：150-152

作者单位：110300辽宁省新民市人民医院内分泌科