辨证治疗顽固性失眠的体会
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失眠在祖国医学典籍中，称之为“不寝”，“不得卧”“不得眠”，表现为入睡困难，时常觉醒，及晨醒过早，常伴有睡眠不深及多梦。失眠既是一种与多种病因有关的症状，亦可作为疾病单独出现，笔者在多年的临床实践中分为心脾气血不足、阴虚火旺、痰热内扰、肝郁化火四个类型进行辨证治疗，取得较好疗效，现将个人的体会介绍如下。
1 心脾气血不足
张某某，男，50岁。2003年5月13日初诊。自述6年来睡眠质量差，时有眩晕，失眠多梦，近3周更甚，几乎彻夜不眠，经常服用舒乐安定片及多种治失眠的中成药等，未能缓解，更添心悸、烦躁、记忆力减退，注意力不集中，体倦乏力，纳食不佳，大便稀溏，日2次。检查：精神疲惫，面色萎黄，舌质稍淡、苔薄白，脉细弱。辨证：心脾两虚，气血不足。治法：补脾益气，养血安神。方药：党参、黄芪各24g，白术、炒枣仁、茯神各15g，制远志、焦三仙各9g，炒补骨脂、桂圆肉、炒当归各12g，木香、炮姜、炙甘草各6g，大枣5枚。每日1剂，水煎分服。
5月20日二诊：服上方6剂，大便已渐成形，日行一次，体倦乏力减轻，纳食亦增，睡眠有所改善，每晚已能睡5―6小时，但仍有梦，面色略红润，余症同前，舌淡红、苔薄白，脉仍细弱。守上方去炮姜、破故纸，加炒栀子9g，每日1剂水煎分2服。
5月26日三诊：服上方6剂，睡眠转佳，梦亦较少，心悸烦躁减轻，唯记忆力差，诸证基本痊愈。嘱服人参归脾丸，每日3次，每次8粒(每瓶200粒)以资巩固疗效。
按：此患者年愈半百，气血不足心脾亦虚，加之数年不寐病史，反复用药伤及心脾，致使症状加重伴见脾阳受损之象，方用归脾汤治疗，取其党参、甘草、黄芪、白术补脾益气而资气血化生之源；辅以当归、圆肉、枣仁、茯神补血宁神养心之用；佐以焦三仙、炮姜、破故纸、温脾阳而实脾气，木香以醒脾；使以姜枣开胃健脾，全方共奏补脾益气，养心安神之效，使患者数年之恙得以痊愈。
2 阴虚火旺
患者丁某某，男，25岁。2004年4月20日来诊。患者自述因忙于应付考试，加之单位工作又忙，月余睡眠较少，1周前考试过后，竟彻夜不眠，伴见心烦不宁，五心躁热，潮热汗出，口干少津，每晚心烦更甚，曾服用中西药物数天未能取效，其母陪同前来求治。诊见：颧红目赤，舌红乏津、苔薄黄，脉细数。呈现阴虚火旺之象，治以养阴清热宁心安神之法，方用天王补心丹加味：柏子仁、炒枣仁各24g，天冬、麦冬、生地、党参、玄参、丹参、茯苓、制远志各12g，当归、桔梗各9g，五味子6g，黄连、黄柏各5g。每日1剂水煎分服。
2004年5月4日复诊：患者服药3剂之后诸症好转，晚上已能入眠，心烦汗出减少，微觉咽干舌燥，舌红、苔薄略乏津，守上法上方，加夜交藤24g，继服3剂而痊。
按：本例患者因思虑过度，损伤心肾，心肾亏损则阴血不足，虚火易动，扰乱心神，影响睡眠而多梦，肾为阴液之主，今涸伤阴液，则心火无以治，致使阳不入阴而失眠，用天王补心丹以滋阴清热、补心安神。方中生地滋阴凉血，玄参滋阴润燥，使心神不为虚火所扰；丹参入血，清血中郁热而除心烦；当归补血而又行血，党参益气生津而宁神，茯苓健脾宁心，柏子仁甘润补心益脾、养心安神，远志安神益智，上药共奏益气养血宁心安神之功；佐以天冬、麦冬以清心除烦，酸枣仁宁心安神，五味子敛气生津；配以黄连、黄柏以清心肾虚火，使以桔梗载药上升，诸药合用，心肾两顾，标本兼治，故收效甚捷。
3 痰热内扰
患者张某某，女，37岁。2004年8月2日初诊。自述3年来睡眠质量差，每晚服安定片3粒，只能入睡2―3小时，曾多方用药未能缓解，伴见头重、胸闷、口苦、目眩，饮食欠佳，且患者体形偏胖，舌质红、苔黄腻，脉滑数，证属痰热内扰，睡眠不宁，治以清热化痰之法，方用黄连温胆汤加味：黄连、胆南星各5g，姜半夏、茯苓、石菖蒲、竹茹各12g，枳实、陈皮各9g，生姜3片，大枣5枚，甘草3g。每日1剂，水煎分服。
2004年8月14日二诊：服上方6剂，睡眠略好转，但仍纳呆、心中烦闷，每晚入眠3―4小时，多梦。安定片已未服，查舌红、苔薄黄、中心略有腻苔，脉滑略数，痰热未清，余证仍存。守上方去胆南星，加六神曲15g，夜交藤20g，6剂。每日1剂，水煎分服。
2004年8月20日三诊：自述睡眠明显好转，每日能安然入睡6―7小时，晨起神清，纳食亦佳，胸闷，口苦已除，全身气力有加，舌淡红、苔薄白、中心略见黄苔，脉象缓和微有滑象，患者已近痊愈，嘱守前方6剂，每隔日服1剂以巩固疗效，后电话回访，顽症已除。
按：患者证属痰火内扰，睡眠不宁，伴见纳差，心烦，痰郁化火之征，也证实前贤所言的肥人多湿多痰。从痰论治是其大法，方用黄连温胆汤，清热化痰宁心安神。方中黄连凉心肾为主，清热除烦以宁心；半夏燥湿祛痰又能和胃，竹茹清热化痰止呕除烦，枳实行气消痰为辅；佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿随证加胆南星以助其清热化痰之力，配石菖蒲，祛痰开窍安神安定志；使以姜、枣、甘草益脾和胃而协调诸药。二诊时痰热渐去，睡眠改善，纳呆未除，减去寒凉之胆南星，加神曲以和胃消食，夜交藤养心安神，三诊用药后已能安睡，纳食亦佳，嘱守方用药隔日服1剂，服药6剂以收全功。
4 肝郁化火
患者刘某某，男，46岁。2005年4月11日初诊。自述5年来睡眠质量不佳，心烦多梦，胸胁闷胀、易发火，也曾多次用安神宁心之中药、中成药治疗，收效甚微，一月前因家事不遂，心中烦闷，失眠加重，甚则夜不能寐，伴见目赤口苦，小便赤大便秘。舌质红、苔黄，脉弦数，辨证为肝郁化火，治以疏肝清热解郁安神之法，方用龙胆泻肝汤加味：龙胆草、车前子、通草、生地黄、炒枳壳、栀子、黄芩各9g，柴胡、甘草、莲心各6g，夜交藤20g，泽泻12g。每日1剂，水煎分服。
2005年4月18日二诊：上药服6剂，胸闷烦躁减轻，目赤亦清，仍觉口苦，小便略赤，便秘已缓解，但夜入眠改善不甚明显，舌红、脉弦略数，药已中的，守方用药加琥珀6g分冲，每日1剂，水煎分服。
2005年4月23日三诊：自述夜已能寐，但仍有梦，心已不烦闷，两便自调，口微苦，舌淡红、苔薄黄，脉略弦。自述阴囊潮湿而痒，热渐去而湿仍存，守五苓散加减治疗慢性腹泻56例潘海燕 吴荣华 焦 艳 李庆莉成都中医药大学附属医院 四川成都610072笔者自2006年2月―2006年9月，以五苓散加减治疗56例慢性腹泻，结果38例显效，16例有效，2例无效，总有效率96.43%。
五苓散加减基本方：茯苓、猪苓、桂枝各15g，生白术20g。随症加减：寒湿困脾，加用藿香、苏梗、干姜；肠道湿热，加用葛根芩连汤；食滞胃肠，加用槟榔、神曲、山楂；肝气郁滞，加用枳壳、槟榔、厚朴；脾气虚弱，加用党参、黄芪；肾阳亏虚，加用制附片、干姜；腹痛明显者，加用木香、川椒；伴口苦、嗳气、泛酸者，加用法夏、黄连、黄芩；伴转筋者，加用木瓜、神曲。每日1剂，水煎3次，取汁300ml，分3次服用；7天为1个疗程，治疗2―4个疗程后判断疗效。
五苓散出自《伤寒论》，原治太阳经腑同病之蓄水证。笔者没有拘泥古方的特定证候，依据“利小便实大便”的理论，根据泄泻系脾失运化、水湿内停、下注肠间所致，灵活运用五苓散加减来治疗本病。茯苓、猪苓渗湿利水，通调水道，二者兼能健脾；生白术甘温健脾，运化水湿；佐以桂枝辛温通阳，化气行水。诸药相合，脾运得复，气化水行，小便通利，湿去泻止。笔者认为泽泻性偏寒，用之不当易伤阳气，使脾失运化，清浊不分，腹泻难止，故不用。
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