距骨粉碎性骨折脱位并踝关节脱位一例报告
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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0421－01
1 临床病例
患者，女，30岁，因右踝部被电动车砸伤后肿痛、畸形2h收入院。查体：右足踝部肿胀、压痛，活动受限。右足内翻畸形，右足被动脉搏动可触及，趾端血运、活动可。
踝关节正、侧位X线片示右距骨骨皮质不连续，可见多条不规则骨折线，断端可见碎骨且向内侧移位（图1―2）。CT及三维重建检查示右距骨粉碎性骨折，骨块向四周移位（图3）。
图1―3术前X线及CT三维重建片示：距骨骨折、脱位伴踝关节损伤，
图4为术后X线片示：距骨骨折复位良好。图5―6为术后一年X线片示：未见坏死征象。
2 诊疗经过
手法复位跟距关节及踝关节后，患者自述右足踝部肿胀感明显减轻，指导其行足趾关节，膝关节活动。使小腿及大腿肌肉得到有效收缩，促进静脉回流，有利于局部组织肿胀消退。活血化瘀药物治疗7天，于足踝部出现明显皮纹后，在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。取右踝前外侧弧形切口长约11CM，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露骨折断端，清理断端血肿，将骨折块复位，用1枚钢钉固定。又取右踝内侧弧形切口长约10 CM，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，血管结扎止血，保护神经，显露三角韧带已断裂，将其上翻，显露骨折断端，清理断端血肿，将骨折块复位，用2根克氏针及1枚钢钉固定。透视示对位良好，撬起距骨内侧塌陷面，其下骨缺损，用异体骨填充，下翻三角韧带，用1枚钢钉固定。摄X线片示位置良好（图3―4）。术后静滴抗生素预防感染、活血化瘀药物治疗，加强针道护理。术后以短腿石膏将足踝固定在中立位，并行足趾主动锻炼及膝关节活动。术后2天即可练习踝关节的屈伸活动。术后6―8周，复查踝关节正位x线片辨认无无菌胜坏死，拆除石膏。术后3个月，愈合满意，拔出克氏针。指导其行踝关节不完全负重下功能锻炼。术后6个月时患者可弃拐行走；术后7个月时足踝活动功能基本正常。
3 讨论
距骨骨折伴脱位为踝关节严重损伤，多由强大的直接或间接暴力所致，临床上常表现为局部严重肿胀及明显畸形。由于距骨周围肌腱、关节囊等嵌入阻挡，手法复位常难以达到良好复位［1］。早期切开复位内固定不仅可达到骨折复位，早期准确复位与牢固固定又可解除脱位的骨折块对距骨周围血管、神经及皮肤的压迫损伤，对最大程度恢复重建距骨血运有积极作用。
本例患者有两个特殊之处：一是合并有踝关节脱位及其三角韧带断裂；二是距骨有严重的粉碎性骨折，骨折块四处分离。该例患者正位X线片示内踝间隙不正常增宽，而内踝未骨折，临床检查可见右足内翻畸形，推测可能存在三角韧带损伤。因此，诊断时应认真阅片，并应结合患者的临床表现。由于距骨及周围结构特殊的生理、病理及解剖特点，距骨的损伤应行CT及三维重建检查，既可以了解距骨损伤、距下关节内的骨折碎片及不易发现的骨折移位的情况，又可以早期发现相邻关节的损伤。本例骨折移位严重，需要做内外侧联合入路显露骨折块，同时能保持距骨血运。行前内侧切口时，因为三角韧带断裂，无需内踝截骨，内固定物选择应首选钛空心螺钉，因为它的生物相容性好，空心定位准确，对血运及骨质损伤较少。兼以克氏针固定，增强内固定的牢固性。距骨表面大部为关节软骨面覆盖，无肌肉附着；血管进入距骨的部位较为集中［2］。距骨的骨折、脱位都可以破坏其血供系统，导致距骨缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折畸形愈合、骨不连等严重并发症［3］。由于此患者骨折的复杂性等综合因素，距骨骨折术后宜“早活动，迟负重”。X线检查确认骨折愈合进展良好后再进行渐进锻练及负重活动。距骨骨折常为高能量损伤，发生率低，为0.85%- 1%。处理不当致残率高［4］。治疗时要有缜密的术前计划和准确的手术入路，还要有术后需要制订周密的康复计划。才可获得满意效果。
参考文献
［1］ 王亦璁 《骨与关节损伤》(第4版)，北京：人民卫生出版社，2007 756
［2］ 危杰 刘 吴新宝 罗从凤.主译 《骨折治疗的AO原则》第二版.距骨骨折.上海科学技术出版社.2010.421
［3］ Beflet GC．Lee TH，Massa EG．Talar neck fractures．Orthop ClinNorth Am，2001，32(1)；53-64．
［4］ 王基萍，杨茂清，丛培军，刘佰弘 距骨骨折伴脱位急症治疗临床观察 中国骨伤2009年2月第22卷第2期
作者单位 250014 山东中医药大学2009级硕士研究生1
250014 山东中医药大学附属医院运动损伤骨科2