循证护理应用于经皮冠状动脉介入患者围术期的效果评价

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[摘要] 目的 探讨循证护理经桡动脉穿刺冠状动脉造影及支架置入的患者围术期的效果。 方法136例患者随机分为干预组和对照组各68例，对照组采用传统护理干预，干预组采用循证护理干预，比较两组术后24 h、48 h、72 h舒适度及并发症和护理满意度。 结果 术后24 h、48 h、72 h干预组GCQ各维度评分及总分均显著高于对照组（P均

[关键词] 循证护理；冠心病；冠状动脉腔内成形术；围术期

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）33-0116-03

经桡动脉穿刺进行冠状动脉介入手术治疗冠心病是目前常用的一种微创手术，成功率高，安全性好。但术后患者卧床制动期舒适度较低，需要进一步优化围术期护理方案，实施更优质的护理干预[1]。循证护理是基于证据的一种护理方式，通过循证方法发现问题，制定解决方案，实施干预达到提高护理水平的目的。本文对比循证护理和传统护理方式对患者舒适度、并发症和满意度的影响，评价其临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年3月～2013年2月我院收治的行经桡动脉穿刺冠状动脉腔内成形及支架置入的患者136例，其中男79例，女57例，年龄29～85岁，平均（56.39±9.42）岁，排除意识、精神及语言能力障碍。教育程度：小学及以下22例，初中49例，高中45例，大专及以上20例。采用随机数字表法分为干预组和对照组各68例，两组的性别、年龄、教育程度、手术方式及术后用药等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

1.2护理方法

对照组采用传统护理干预，干预组在传统护理基础上实施循证护理干预。

1.3循证阶段

1.3.1循证准备 由护长、2名主管护师、2名护师、3名护士组成循证小组，接受循证护理培训，学习文献检索及对文献进行科研方法和结论可靠性评价。

1.3.2循证问题 提出问题是循证护理的基础，结合患者及家属的护理需求根据临床经验及文献内容，由小组讨论提出健康教育、穿刺导致血管损伤、腰痛、尿潴留、低血压等5个问题作为冠心病介入围术期护理的主要循证内容。

1.3.3循证方法 小组成员应用中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）及Pubmed数据库检索2007年～2012年近5年相关文献，检索词：冠心病、冠状动脉、介入治疗、动脉穿刺、并发症、护理等，以主题词扩展检索为主要途径获取中国科技论文统计源期刊收录及中文核心期刊要目总览收录的中文文献及外文期刊文献，总共检索出273篇文献，通过阅读总结关于循证问题的护理措施，并统一对护理人员进行培训，提高护理技能。

1.4循证护理应用

1.4.1健康教育 经桡动脉穿刺冠状动脉腔内成形及支架置入需经患者桡动脉穿刺置入导管达冠状动脉进行操作，即使手术微创，患者仍会由于对穿刺及冠状动脉操作的恐惧而产生明显焦虑情绪。术前对患者及家属进行冠心病、冠状动脉造影和支架植入术相关知识的教育，使患者在了解手术的基础上消除恐惧和担忧；并介绍术后并发症及处理、康复措施、饮食注意、运动疗法等，使患者对术后康复保有信心；以成功案例鼓励患者积极面对手术，配合治疗和康复；术后责任护士增加查房、巡回次数，及时关注患者心理波动和护理需求。

1.4.2 Allen实验 桡动脉穿刺前先行Allen实验，该试验最早由美国医生 Edgar Van Nuys Allen 于1929年提出，要求同时压住桡动脉和尺动脉，并阻塞动脉流通后，患者举起手攥拳30 s。持续阻塞桡动脉和尺动脉时，要求患者张开手掌，手掌颜色应表现为苍白。解除尺动脉压力，继续压住桡动脉，手掌颜色在数秒内恢复。如果5 s内恢复，Allen实验为阴性（正常），桡动脉穿刺是安全的。如果5 s内颜色没有恢复正常，Allen 实验为阳性（异常），在这种情况下到手掌的侧支循环不充分，应取消桡动脉穿刺，需行其他部位的穿刺。

1.4.3穿刺导致血管损伤 包括出血、血肿、假性动脉瘤等，根据循证结果桡动脉穿刺时操作者注意在切脉部位中指按压住桡动脉并作小切口，并穿刺针穿刺见回血后用导丝向桡侧方向推，顺着导丝进入导管，成功率高。

1.4.4腰痛 术后长时间卧床是患者出现腰痛的主要原因，长时间强制加剧患者心理应激，导致肌肉僵硬、痉挛，出现腰背酸痛；冠心病患者以中老年人为主，常伴有脊椎退行性病变等病症，长时间卧床加重原有腰部症状。根据循证结果，协助家属对患者肢体及腰部进行适当按摩，主要以按、压、揉为主；术后逐渐解除卧床制动，协助患者更换，对侧卧和平卧交替，术后6 h内在病情稳定的情况下即可下床活动。

1.4.5尿潴留 穿刺侧肢体制动、卧床、环境改变、心理障碍等出现排尿困难是导致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病症，排尿困难的情况加重。根据循证结果，在术前2 d健康教育阶段进行床上排尿、排便训练，并充分尊重患者隐私，排尿时给予遮挡；出现尿潴留时给予心理疏导，排除由于紧张、焦虑诱发的神经反射性症状；膀胱区热敷、按摩，减少探视人员，促进排尿；严重者行导尿术并留置尿管。

1.4.6低血压 术前长时间禁饮食、造影剂产生的高渗性利尿、术中失血、过迷走神经反射等是导致术后低血压的主要原因。根据循证结果适当缩短禁饮食时间，可缩短至术前2 h禁饮；非当日首台手术的患者可延迟术前禁饮食的时间；避免过热或过度紧张导致患者出汗、蒸发增加量而导致体液减少；术后1 h可少量饮水；术后3 h后增加饮水量，少量多次，每次量≤200 mL；术后4 h后再增加饮水量，每次可达500～1 000 mL，逐渐补充血容量，加速造影剂排除，防治过迷走神经反射。

1.4.7桡动脉穿刺并发症和处理 ①痉挛：主要预防措施包括鸡尾酒：NTG（硝酸甘油，300 mcg）和Verapamil（维拉帕米，3 mg），在进入鞘管之前注射到动脉内；镇静，让患者放松；鞘管拔出前重复NTG；使用亲水鞘；轻拉鞘管出血管。②桡动脉穿孔：主要由于桡动脉走行迂曲或成袢；桡动脉痉挛；如果怀疑进行血管造影。③观察手臂是否肿胀，手指颜色是否正常。一旦发现及时拔出导管，肿胀手臂弹力绷带加压包扎。④术毕加压包扎桡动脉穿刺部位，松紧度以压迫桡动脉止血为度，手指有时会发绀，说明压力过大，适当松开。

1.5疗效评价

采用Kolcaba研制的舒适状况量表（General Comfort Questionnaire ，GCQ）[2]评价两组患者术后24、48、72 h的舒适状况，包括生理、心理精神、社会文化及环境4个维度，共30个条目，每个条目30分，总分30～120分，得分越高舒适度越高。观察术后并发症发生情况，并在患者出院前采用问卷进行护理满意度评价，分为满意、一般和不满意[3]。

1.6统计学方法

数据应用SPSS16.0软件进行分析，计数资料采用χ检验、计量资料采用t检验、方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组舒适度比较

术后24 h、48 h、72 h干预组GCQ各维度评分及总分均显著高于对照组（P均

2.2两组并发症情况比较

干预组腰痛、尿潴留、低血压的发生率显著低于对照组（P

3讨论

随着社会人口老龄化，冠心病的发病率逐年升高，并呈年轻化趋势，其病死率高是威胁人们生命健康的主要疾病，成为社会公共卫生问题[4]。经桡动脉穿刺冠状动脉腔内成形及支架置入是治疗冠心病的主要手段，在临床得到广泛应用，治疗效果好、创伤小、恢复快；操作方便、患者易接受、穿刺成功率高、卧床时间短、采血效果优于股动脉采血法。

循证护理是循证医学发展衍生出的护理问题解决方式，将临床遇到的护理问题采用更有效的知识支持方式获取解答。随着科技的发展，互联网数据检索大大方便了文献的检索和获取，应用专业的医学数据库，可以获知最新专业资讯和可靠的科学证据，并开拓护理人员的视野，丰富护理知识，为提高护理技能提供参考，是一种经验与临床实践结合的工作方式[5]。循证护理基于专业文献的证据，通过汇集各家经验和结论，总结适合本科室临床的方案和措施，有针对性地解决临床护理常见和棘手的问题，使临床护理更科学、更规范、更可靠。同时，文献检索的学习和应用是提高临床护士自我素质的途径，在解决问题中更新知识，提高技能，更好地完成临床护理工作，推动整体医疗服务水平的提高[6]。

本文中应用循证护理的思路，将冠心病介入相关的最主要的问题设为主要的循证内容，通过文献检索循证均得到了较好的解决方案。健康教育可稳定围术期患者心理状态，提高患者应对手术及术后康复的能力，传统护理方式的健康教育随意性大，缺乏系统科学的内容和时间的规划。通过循证，明确健康教育内容必须包括介入治疗、并发症及康复相关知识，使患者及其家属对治疗有整体认知，包括床上排尿和排便的训练也是术前健康教育的主要内容，术前应尽早开始训练；循证文献中认为榜样教育对患者心理和生理的状态有正向影响，可提供心理支持，稳定情绪，提高依从性[7]。循证小组针对冠心病介入术后主要的并发症包括穿刺导致血管损伤、腰痛、尿潴留、低血压，通过循证也证明此为术后较为普遍出现的症状，分别制定了解决方案，每个方案都包括预防和处理。桡动脉穿刺相对于股动脉穿刺更简单可行，更易为患者接受，且不易产生血肿；偱证结果术中注意穿刺侧手臂是否肿胀，避免桡动脉损伤；拔管后立即加压包扎、松紧以压迫桡动脉出血部位止血；术毕拔管后加压包扎桡动脉穿刺部位、松紧度以压迫桡动脉止血，手指有时会发绀，说明压力过大，适当松开。其中不仅有腰部疾病的老年患者出现腰痛不适，一些年轻患者也可能出现明显的腰背酸痛症状，主要是受到制动和心理因素的影响，循证结果中认为在加用软垫等常规处理方式基础上，可以视患者病情给予早期解除制动，尤其是对年轻、病情稳定的患者，在医生允许下逐渐更换，下床活动，临床实践可靠性较高[8]。住院卧床对于很多患者都是首次经验，环境的陌生感和床上排泄方式的不适应是引起患者排尿困难的主要原因，循证结果认为首先应在术前充分进行床上排尿的心理和行为适应，术后出现排尿困难时应给予心理护理，解除心理因素的影响，再进行辅助排尿处理[9]。冠心病介入属有创治疗，麻醉需要术前禁食，术中可能存在失血、术后造影剂代谢及迷走神经反应等情况，这些都是导致患者血容量减少的原因，循证认为术前禁食的时间可视手术时间而缩短，减轻患者不适感，术后开始饮水的时间可以提前，逐渐加量以避免由于体液损失导致循环血量降低出现低血压[10，11]，通过实践证实此措施安全性较高，不会增加患者术后的胃肠道反应。

本研究结果显示，干预组在采用循证护理后术后72 h内GCQ量表各项舒适状况维度及总分均高于对照组，术后恢复快，舒适度提高明显，其中生理和心理的精神维度与对照组的差异最显著，表明循证护理通过有针对性的切口护理、护理、饮食护理等措施，减轻了各种因素导致的患者不适，患者满意度也随之提高，干预组对护理满意度显著高于对照组。在改善患者舒适度的同时，循证护理有效预防了术后的并发症发生，干预组腰痛、尿潴留、低血压发生率显著低于对照组，提前解除制动也并没有增加切口出血或血肿的发生。

综上所述，循证护理应用与冠心病介入患者围术期护理能有效改善患者舒适度以及预防并发症的发生，提高患者满意度，促进护理服务水平改进。

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（收稿日期：2013-06-14）